Pojęcie off-label oznacza zasadniczo „niezgodnie z etykietą”. W odniesieniu do produktów leczniczych jest to właściwie zastosowanie leku sprzecznie ze wskazaniami i z przeciwskazaniami zawartymi w charakterystyce produktu leczniczego (dalej jako: ChPL). Jednakże zakres tego pojęcia jest szerszy i obejmuje także stosowanie leku w sposób lub z użyciem drogi podania niewymienionej w ChPL, w odmiennym schemacie dawkowania, u populacji pacjentów niewskazanej w ChPL, w postaci innej niż zarejestrowana. Jako przykład praktyki off-label możemy wskazać wykorzystanie spironolaktonu w leczeniu trądziku i hirsutyzmu czy propranololu przy dusznicy bolesnej i zawale serca. W medycynie estetycznej jest to najczęściej stosowanie toksyny botulinowej.
Anna Iłowiecka o stosowaniu leków poza wskazaniami rejestracyjnymi
Prawniczka kancelarii Fairfield, świadczącej kompleksową pomoc prawną, w tym w szczególności dla branży ochrony zdrowia. Specjalizuje się w zagadnieniach dotyczących odpowiedzialności podmiotów leczniczych oraz osób wykonujących zawody medyczne.
Stosowanie produktów leczniczych off-label wydaje się pewnym standardem, z którym często spotykają się pacjenci i lekarze, a Naczelna Rada Lekarska określa takie leczenie „normalną i codzienną praktyką większości lekarzy, niezbędną dla dobra pacjenta”. Przed podjęciem rozważań na ten temat warto pamiętać, że poniższe dywagacje nie odnoszą się do zastosowania metod nieznanych lub słabo znanych w medycynie, które powinny być kwalifikowane jako działanie w ramach eksperymentu medycznego.
Charakterystyka produktu leczniczego
Analizując tematykę pozarejestracyjnego stosowania leków, na wstępie należy wyjaśnić, czym właściwie jest ChPL. Charakterystyka produktu leczniczego to jeden z zasadniczych i obligatoryjnych załączników do wniosku o dopuszczenie do obrotu produktu leczniczego. Zawiera ona m.in. skład jakościowy i ilościowy, właściwości leku, wskazania, dawkowanie czy działania niepożądane.
Zawartość ChPL jest najbardziej aktualna w momencie składania wniosku. Z uwagi zaś na fakt, że medycyna pozostaje jednym z najprężniej rozwijających się obszarów nauki, a co za tym idzie – wciąż pojawiają się nowe metody terapeutyczne, w tym nowoczesne sposoby wykorzystania danych substancji, dodatkowe wskazania do stosowania określonych produktów leczniczych uwidaczniają się dopiero w czasie szerokiego użycia klinicznego.
Pomiędzy ChPL a obowiązkami lekarza
Zarówno przepisy prawa powszechnie obowiązującego (tj. art. 4 ustawy z dnia 5 grudnia 1996 roku o zawodach lekarza i lekarza dentysty), jak i normy deontologiczne (art. 4 i 6 Kodeksu etyki lekarskiej) wymagają od lekarza wykonywania zawodu zgodnie ze wskazaniami aktualnej wiedzy medycznej. W orzeczeniu z 13 maja 2005 roku, sygnatura akt IV CK 161/05, Sąd Najwyższy wskazał, że na lekarzu jak na każdym profesjonaliście spoczywa obowiązek kompetencji. Z tym z kolei jest związany obowiązek podnoszenia kwalifikacji zawodowych i śledzenia postępów nauki i techniki medycznej. Medycy muszą więc zadbać o systematyczne aktualizowanie swojej wiedzy. Jednocześnie jednak ChPL stanowi podstawowe źródło informacji o danym produkcie leczniczym. Jak zatem powinien postąpić lekarz, gdy wskazania z charakterystyki produktu leczniczego nie korespondują z aktualną wiedzą medyczną?
Na nienormatywny charakter ChPL powołał się Sąd Najwyższy w wyroku z dnia 29 marca 2012 roku w sprawie o sygnaturze akt I CSK 332/11. Co więcej, w orzeczeniu tym sąd jednoznacznie stwierdził, że walor informacyjny ChPL ogranicza się do stwierdzenia stanu wiedzy o leku w określonej chwili. Dlatego lekarz w swojej praktyce zawodowej nie powinien ograniczać się wyłącznie do tego źródła informacji. Dopiero odpowiednio wszechstronny przegląd i rozważenie m.in. takich elementów jak: ChPL, doniesienia naukowe, literatura fachowa oraz wnioski płynące z praktyki lekarskiej, powinny łącznie stanowić podstawę decyzji lekarza.
Off-label w gabinecie lekarza
Do dziedzin medycyny, w których najczęściej dochodzi do wykorzystania produktu leczniczego off-label, należą: onkologia, pediatria, psychiatria, dermatologia, a ostatnio także diabetologia. Wynika to zasadniczo z dwóch faktów. Po pierwsze – procedura dopuszczenia leku do obrotu jest długotrwała i niezwykle kosztowna, a po drugie – pewne grupy pacjentów nie są obejmowane na tak szeroką skalę badaniami klinicznymi z uwagi na podwyższone ryzyko. Okazuje się jednak, że do pozarejestracyjnego wykorzystania produktów leczniczych dochodzi na dużą skalę w medycynie estetycznej. Idąc nieco dalej, wydaje się uzasadnione pozostawienie tezy, że większość procedur medycznych wykonywanych z zastosowaniem toksyny botulinowej jest przeprowadzane off-label.
Zastosowanie toksyny botulinowej
Toksyna botulinowa początkowo była wykorzystywana w leczeniu chorób o podłożu neurologicznym, a także dystonii mięśniowych. Z czasem zaczęto stosować ją do terapii kurczu powiek i twarzy. Popularność w medycynie estetycznej przyszła tak naprawdę przypadkowo. Historia ta jest związana z małżeństwem lekarzy Jean i Alastaira Carruthersów, którzy lecząc kurcz powiek, zauważyli, że iniekcja toksyny przynosi efekt uboczny w postaci wygładzenia zmarszczek. Informacja ta niezwykle szybko rozniosła się w lekarskich kuluarach, a zabiegi estetyczne z wykorzystaniem toksyny botulinowej wpisały się w codzienność praktyki lekarzy medycyny estetycznej. Nie wszystkie z preparatów dostępnych na rynku z toksyną botulinową mają wskazania estetyczne, a jeżeli takimi dysponują, to są one w zasadzie ograniczone do iniekcji w górnej części twarzy oraz w obszarze pach (by leczyć nadpotliwość). Tymczasem w literaturze fachowej oraz w gabinetach lekarzy toksynę botulinową podaje się m.in. w okolice brody, żuchwy czy szyi. Jest ona także wykorzystywana do zyskujących na popularności w ostatnim czasie zabiegów typu lip flip, barbie botox czy baby botox. Leczy się nią także nadpotliwość dłoni czy stóp. Należy mieć na uwadze, że każda z tych procedur przeprowadzana jest off-label.
Odpowiedzialność lekarza za pozarejestracyjne zastosowanie produktu leczniczego
Przegląd obowiązującego ustawodawstwa prowadzi do wniosku, że nie istnieje przepis, który wprost zakazuje stosowania leków off-label. Z uwagi jednakże na brak przepisu wprost dopuszczającego pozarejestracyjne stosowanie leków doktryna nie jest zgodna w tej kwestii. Część przedstawicieli nauki prawa powołuje się na konieczność spełnienia określonych przesłanek dla legalizacji leczenia off-label. Druga strona – z braku przepisu zakazującego wywodzi dopuszczalność takiej terapii. W piśmiennictwie nie sposób także odnaleźć jednomyślności co do możliwości przypisania lekarzowi ewentualnej odpowiedzialności w związku ze stosowaniem produktu off-label. Można spotkać opinie, że off-label jako odstępstwo od staranności wymaganej od lekarza jako profesjonalisty w przypadku negatywnych skutków może rodzić odpowiedzialność na każdej z trzech płaszczyzn: karnej, cywilnej i zawodowej. W ramach innej z koncepcji na lekarzu spoczywa obowiązek wykonywania zawodu zgodnie z aktualną wiedzą medyczną. Dlatego też tak długo, jak lekarz będzie działać na podstawie zweryfikowanych doniesień naukowych, literatury fachowej, rekomendacji oraz zaleceń towarzystw naukowych – nie ma tutaj przestrzeni do przypisania mu odpowiedzialności. Oczywiście osobnego badania w tym względzie wymaga fakt, czy zastosowanie leku off-label w konkretnych okolicznościach nastąpiło zgodnie z aktualną wiedzą medyczną.
O co należy zadbać, wykonując zabiegi off-label?
Z uwagi na to, że w przepisach co do zasady nie znajdziemy przepisu, który wprost stanowiłby o dopuszczalności stosowania produktów leczniczych off-label i jednocześnie w piśmiennictwie nie wypracowano wspólnego stanowiska co do ewentualnej odpowiedzialności lekarza – decydując się na stosowanie jakiegokolwiek produktu leczniczego off-label, w tym toksyny botulinowej, zaleca się szczególne zadbanie o trzy płaszczyzny.
Po pierwsze, trzeba odebrać uświadomioną zgodą od pacjenta, a więc taką, która będzie poprzedzona przekazaniem wyczerpującej informacji na temat wykonywanego zabiegu. Po drugie, należy rzetelnie udokumentować spełnienia obowiązku informacyjnego i faktu odebrania zgody w dokumentacji medycznej. Po trzecie wreszcie, zaleca się dysponowanie należytymi źródłami na poparcie zastosowania produktu leczniczego w dany sposób, w szczególności: literaturą fachową, rekomendacjami towarzystw naukowych czy aktualnymi i zweryfikowanymi dowodami naukowymi.
