Plastyka brzucha po Ozempicu i odchudzaniu – jak przygotować się do zabiegu?

Jak zmienił się profil pacjenta zgłaszającego się do plastyki brzucha w erze leczenia GLP-1 i chirurgii bariatrycznej?

Leki GLP-1 to rewolucja. Jednak trzeba pamiętać, że to są leki, czyli stosujemy je po to, żeby zmodyfikować konkretny proces metaboliczny. One nie „rozpuszczają” tłuszczu, tylko działają na określony etap metabolizmu, przez co tkanka tłuszczowa zaczyna być uruchamiana. To ważne rozróżnienie, bo wielu pacjentów ma mylne wyobrażenia.  Problem pojawia się przy braku odpowiedniego nadzoru dietetycznego. Agoniści GLP-1 działają głównie przez supresję łaknienia – pacjent się głodzi. Bez odpowiedniej podaży białka i mikroelementów organizm wchodzi w katabolizm. Analogicznie w chirurgii bariatrycznej: zmieniamy przebieg przewodu pokarmowego, zmniejszamy powierzchnię wchłaniania i bez precyzyjnej opieki dietetycznej dochodzi do poważnych niedoborów. 
W teorii taka opieka powinna być standardem, w praktyce większość pacjentów pozostawiona jest w dużej mierze własnej inicjatywie albo, nawet jeśli nie jest pozostawiona, to nie przestrzega zasad, których powinna.  

A to ma bezpośrednie przełożenie na wyniki chirurgii plastycznej. Taki zabieg to ogromny stres dla organizmu. Lekarz może wykonać go zgodnie ze sztuką, przestrzegając wszelkich zasad, ale to, jak organizm się zagoi, zależy wyłącznie od jego stanu metabolicznego. Organizm nastawiony jest na przeżycie, nie na szczupłą sylwetkę. Zdrowia nie mierzy się kilogramami, tylko mierzy się zdrowotnymi tkankami, współdziałaniem wszelkich procesów, które są u nas w organizmie. Jeśli brakuje mu podstawowych substratów, włączają się mechanizmy, które opóźniają lub uniemożliwiają prawidłowe gojenie. I żaden chirurg tego nie przeskoczy.

Dlatego dziś kwalifikacja do abdominoplastyki to znacznie więcej niż ocena nadmiaru skóry. Pacjent po redukcji masy ciała – farmakologicznej czy po bariatrii – wymaga oceny stanu odżywienia, gospodarki białkowej, poziomu mikroelementów. Współpraca z dietetykiem klinicznym przestaje być opcją dodatkową. Staje się warunkiem bezpieczeństwa. Powinniśmy jednak pamiętać, że zalecenia dietetyków, z przykrością to mówię, bardzo często opierają się na modelach opracowanych dla młodych kobiet albo wprost dla mężczyzn. A przecież kobiety mają odmienny program biologiczny. My dajemy życie, a to oznacza zupełnie inne wymagania metaboliczne, hormonalne, regeneracyjne. 

Biorąc pod uwagę, że jednak większość osób nie skorzysta z tej pomocy dietetyka, co lekarze mogą przekazać swoim pacjentkom od siebie w kontekście diety i aktywności?

Przede wszystkim, aktywność fizyczna musi być dostosowana do biologii i etapu życia pacjentki. Około 40. roku życia tracimy możliwości estrogenowe, a wraz z nimi – wytrzymałość i zdolności regeneracyjne, które miałyśmy wcześniej. I tu pierwsza, bardzo konkretna rekomendacja: nie biegajmy jak szalone. Intensywny wysiłek aerobowy to wysoki kortyzol, a wysoki kortyzol u kobiety w tym wieku działa dokładnie odwrotnie do zamierzonego efektu. Znacznie lepsze będą spacery. Szczególnie po posiłku, kiedy naturalnie wzrasta stężenie glukozy. Pracujące mięśnie „zasysają” tę glukozę, obniżając insulinemię, i to skutecznie, nawet w warunkach insulinooporności, która w tej grupie wiekowej jest po prostu wpisana w biologię kobiety, z różnym nasileniem. Przy okazji wyciszamy układ nerwowy, aktywujemy nerw błędny, to działa wielopoziomowo. Druga kwestia: kobiety, szczególnie po 40., nie powinny ćwiczyć na czczo. Mamy inną gospodarkę insulinową niż mężczyźni i inną niż dwudziestolatki. Lekki posiłek przed aktywnością sprawia, że nie wchodzimy w trening z wysokim kortyzolem i nie jesteśmy głodne po jego zakończeniu. Celem jest doprowadzenie do obniżenia insuliny, nie do stanu wyczerpania. Warto również mówić pacjentkom o hormezie, czyli o tym, że organizm potrzebuje małych, kontrolowanych bodźców stresowych, a nie przeciążenia. Spacer, techniki oddechowe, stymulacja nerwu błędnego przez masaż, medytacja, to nie są „dodatki do prawdziwego treningu”. To jest właśnie trening dla kobiety po czterdziestce. I na koniec – jedzenie. Warto przypominać o starej japońskiej zasadzie: nie jemy do pełna. Sygnał sytości dociera do mózgu z około dwudziestominutowym opóźnieniem. Jeśli nauczymy pacjentki zatrzymywania się chwilę przed tym uczuciem pełności, zrobimy dla ich metabolizmu więcej niż niejeden protokół dietetyczny.

Czy skóra i tkanka podskórna pacjentów po szybkiej farmakologicznej redukcji masy ciała różnią się od tkanek pacjentów po klasycznym odchudzaniu lub bariatrii?

Wiele zależy od tego, jak przebiegało odchudzanie, niezależnie od metody. Jeśli redukcja masy ciała – czy farmakologiczna, czy „klasyczna” – była niedoborowa, czyli opierała się na restrykcjach kalorycznych bez odpowiedniego pokrycia zapotrzebowania na białko, witaminę C, witaminy z grupy B, D i K, to skóra będzie miała słabe napięcie, upośledzone ukrwienie i ograniczone możliwości regeneracyjne. Metoda schudnięcia jest tu drugorzędna. Liczy się stan metaboliczny tkanek. Trzeba rozumieć pewną podstawową hierarchię fizjologiczną: organizm w warunkach niedoboru nie będzie dbał o skórę. Najpierw chroni mózg, potem narządy wewnętrzne, skóra jest na końcu tej listy. Jeśli pacjentka przez miesiące głodziła się jednym rodzajem warzyw albo owoców, nie dostarczając odpowiedniej ilości białka i kluczowych mikroelementów, jej tkanka podskórna i skóra właściwa będą tego wyraźnym odbiciem. I żaden zabieg chirurgiczny tego nie skompensuje. Można wyciąć nadmiar skóry, ale nie można naprawić tkanki, która nie ma czym się regenerować. Dlatego ocena stanu odżywienia pacjenta przed abdominoplastyką powinna być standardem. Bez względu na to, jaką drogą doszedł do redukcji masy ciała. 

Jakie parametry bierze Pani pod uwagę przy kwalifikacji pacjenta po dużej utracie masy ciała do abdominoplastyki – stabilizacja wagi, BMI, wyniki badań, stan odżywienia?

BMI nie jest dla mnie parametrem kluczowym. Patrzę na wagę w kontekście budowy ciała, ponieważ ktoś może mieć niskie BMI, a jednocześnie skórę zupełnie pozbawioną napięcia. Albo odwrotnie. To, co naprawdę mnie interesuje, to stan wewnętrzny organizmu: poziom białek, CRP jako marker stanu zapalnego, gospodarka elektrolitowa i nawodnienie. Pacjenci bardzo często są odwodnieni, a to bezpośrednio przekłada się na jakość tkanek i przebieg gojenia. Zdarza mi się kwalifikować do zabiegu kobiety z lekką nadwagą – świadomie, żeby dać im szansę na dobry wynik. Ale trzeba powiedzieć wprost: takie decyzje są obarczone wyższym ryzykiem powikłań i wymagają każdorazowo bardzo indywidualnej oceny klinicznej.

Dlaczego stabilizacja masy ciała przed zabiegiem jest tak istotna zarówno dla bezpieczeństwa operacyjnego, jak i trwałości efektu estetycznego?

Jeśli pacjent przez dłuższy czas tracił masę ciała i doprowadził do niedoborów, organizm potrzebuje czasu, żeby wrócić do równowagi. Jednak nie mówimy tu o jednym czy dwóch tygodniach. W przypadku umiarkowanej redukcji to kilka tygodni, przy dużych spadkach wagi nawet kilka miesięcy stabilizacji. W tym czasie organizm musi przestawić się z trybu katabolicznego, czyli de facto trybu przetrwania, na tryb anaboliczny. Zacząć tworzyć kolagen, odbudowywać tkanki, uruchamiać mechanizmy gojenia, które przy intensywnej utracie masy ciała są po prostu zablokowane. Organizm nie ocenia sytuacji estetycznie, on odbiera głodzenie jako zagrożenie życia. To czysta medycyna ewolucyjna. Dlatego nie możemy operować kogoś, kto ma aktywne niedobory i nie chce ich wyrównywać. Miałam pacjentki, które chciały nadal chudnąć, mówiły nieprawdę i procesy gojenia były bardzo trudne. To nie jest abstrakcyjne ryzyko, tylko realne powikłania. Między zabiegami powinny upłynąć minimum trzy miesiące, a najlepiej pół roku do roku. I trzeba to pacjentom mówić wprost: nie można operować kogoś “od stóp do głów” bez konsekwencji dla jego zdrowia. To nie jest kwestia ostrożności tylko odpowiedzialności.

Jakie powikłania są szczególnie istotne w tej grupie pacjentów – zwłaszcza w kontekście ryzyka zatorowo-zakrzepowego – i jak im zapobiegać?

W tej grupie pacjentów szczególną uwagę zwracam na powikłania bezpośrednio związane ze stanem odżywienia: rozejście ran, infekcje, seroma, martwica tłuszczowa. Zatory – głównie tłuszczowe – to osobny problem. Najczęściej związany z przedłużającymi się operacjami. Ale to właśnie powikłania gojenia są tu najpoważniejszym, codziennym ryzykiem. Mechanizm jest prosty: organizm w warunkach niedoboru ma swoje priorytety i rana chirurgiczna nie jest na pierwszym miejscu. Gojenie to proces wymagający ogromnych nakładów energetycznych i materiałowych: białka, witamin i mikroelementów. Jeśli ich brakuje, organizm po prostu przekieruje zasoby tam, gdzie uzna to za ważniejsze. Miałam pacjentkę, u której wykonałam korektę piersi po ciąży. Okazało się, że później bardzo schudła i nie uzupełniała białka. Blizny pod spodem puściły. To nie był błąd techniczny tylko metaboliczny.

Dlatego naszym celem jako lekarzy powinno być prowadzenie pacjentów ku zdrowiu, a nie tylko ku szczupłej sylwetce. To ważne rozróżnienie, bo coraz więcej osób, które do nas trafiają, ma za sobą historię zaburzeń odżywiania, często nierozpoznanych. Możemy im zrobić zabieg, ale jeśli nie zaadresujemy tego, co dzieje się głębiej, robimy im niedźwiedzią przysługę. Nie chodzi o to, żeby żyć wiecznie. Chodzi o to, żeby życie do jego końca miało odpowiedni standard. I to jest perspektywa, którą warto pacjentom przypominać.

W jaki sposób personalizuje Pani technikę abdominoplastyki u pacjentów po masywnej utracie masy ciała, aby uzyskać bezpieczny, funkcjonalny i estetycznie przewidywalny efekt?

Staram się, żeby jak najmniejsza ilość tkanek była uszkodzona śródoperacyjnie – unikam nadmiernego naciągania, minimalizuję koagulację. To są rzeczy techniczne, które mi się sprawdzają. Ale trzeba powiedzieć wprost: u tych pacjentów ryzyko zawsze jest większe, i żadna technika tego w pełni nie wyeliminuje. Tkanka tłuszczowa po masywnej redukcji masy ciała obkurcza się, ale nie zanika i jej metabolizm pozostaje w pewnym sensie trwale zmieniony. Ma ograniczone zdolności tworzenia naczyń, gorszą regenerację, większą skłonność do gromadzenia płynów, czyli do powstawania serom. To nie jest kwestia techniki operacyjnej, to jest zmieniona biologia tkanki. Osobny problem to niezaadresowane zaburzenia metaboliczne. Jeśli pacjent wchodzi na stół z niewyrównaną insulinoopornością, aktywnym stanem zapalnym czy nieleczonym SIBO, to nawet jeśli rana zagoi się pozornie dobrze, proces bliznowacenia może przebiegać nieprawidłowo. Widzę to w praktyce: pacjentka przychodzi z pytaniem, dlaczego blizna, która była cienka, nagle zaczęła się przerastać. Odpowiedź często leży w przedłużonej fazie proliferacji, napędzanej przewlekłym stanem zapalnym. I tu dotykamy szerszego problemu współczesnej medycyny: zbyt często leczymy objawy, nie przyczyny. Pacjent bierze leki, czuje się lepiej i myśli, że problem zniknął. A on tylko przestał być odczuwalny. SIBO nadal jest, insulinooporność nadal jest, stan zapalny nadal jest i wszystko to będzie miało wpływ na przebieg operacji i gojenie. Chirurgia plastyczna, którą bardzo cenię za to, co potrafi zmienić w komforcie życia pacjenta, jest jednocześnie bardzo rozległym obciążeniem dla organizmu. Nawet u w pełni zdrowej osoby operacja może ujawnić problemy, które do tej pory były utajone. Jeśli do tego dochodzą przewlekłe obciążenia metaboliczne, ta możliwość jest znacznie większa. Dlatego moim zadaniem jest nie tylko dobrze operować, ale też uczciwie informować pacjenta o tym, z czym tak naprawdę wchodzi na salę.

Serdecznie dziękuję za rozmowę.