Hidradenitis suppurativa (HS), czyli trądzik odwrócony, to przewlekła choroba zapalna skóry, która objawia się bolesnymi guzkami, ropniami i przetokami pojawiającymi się najczęściej w okolicach pach, pachwin oraz fałdów skórnych. Choroba przez wiele lat może pozostawać nierozpoznana, co prowadzi do postępu zmian i pogorszenia jakości życia pacjentów. W artykule omówiono najważniejsze objawy HS, przyczyny i czynniki ryzyka, diagnostykę, choroby współistniejące oraz nowoczesne metody leczenia – od terapii miejscowych po leczenie biologiczne i zabiegi chirurgiczne.
prof. dr hab. n. med. Wioletta Barańska-Rybak
Uznany autorytet w dziedzinie dermatologii i medycyny estetycznej. Absolwentka Wydziału Lekarskiego Gdańskiego Uniwersytetu Medycznego. Od 2002 roku pracuje w Klinice Dermatologii, Wenerologii i Alergologii Gdańskiego Uniwersytetu Medycznego, gdzie prowadzi zajęcia dydaktyczne ze studentami Wydziału Lekarskiego oraz studentami English Division. Uczestniczy w procesie kształcenia rezydentów dermatologii oraz realizacji prac naukowo- -badawczych doktorantów. Bierze udział w krajowych i międzynarodowych konferencjach jako prelegentka oraz członkini komitetów naukowych. Twórczyni rekomendacji dotyczących leczenia powikłań po zabiegach medycyny estetycznej oraz członkini licznych międzynarodowych grup eksperckich.
lek. Zuzanna Świerczewska
Absolwentka Gdańskiego Uniwersytetu Medycznego, gdzie obecnie realizuje doktorat w Katedrze i Klinice Dermatologii, Wenerologii i Alergologii. Jej zainteresowania naukowe koncentrują się na nowoczesnych terapiach dermatologicznych oraz interdyscyplinarnym podejściu do chorób skóry, w szczególności hidradenitis suppurativa. Jest autorką publikacji w recenzowanych, międzynarodowych czasopismach oraz prelegentką na konferencjach naukowych w kraju i za granicą. Łączy pracę kliniczną z działalnością naukową, stawiając na rzetelną, opartą na dowodach wiedzę medyczną i rozwój nowoczesnych metod leczenia.
Zuzanna Ogrodzińska
Studentka VI roku Wydziału Lekarskiego English Division Gdańskiego Uniwersytetu Medycznego. Przewodnicząca Studenckiego Koła Naukowego Practical & Experimental Dermatology Student Scientific Circle. Autorka publikacji o zasięgu krajowym i międzynarodowym. Jej zainteresowania badawcze obejmują choroby dermatologiczne ze szczególnym uwzględnieniem hidradenitis suppurativa.
Czym jest HS i dlaczego choroba przez lata pozostaje nierozpoznana?
Ta przewlekła choroba zapalna skóry charakteryzuje się nawracającymi zmianami zapalnymi w obrębie dołów pachowych, fałdów piersiowych, pachwin i okolic anogenitalnych. Typowe dla HS zmiany to bolesne, głęboko osadzone podskórne guzki, ropnie i przetoki, a także blizny przerostowe oraz zrosty. Patogeneza HS wciąż nie jest w pełni wyjaśniona. Uważa się, że w rozwoju choroby mogą brać udział czynniki genetyczne, proces zapalny i odpowiedź immunologiczna oraz zaburzenia równowagi bakteryjnej. Początek choroby występuje zazwyczaj po okresie dojrzewania. Wśród czynników ryzyka rozwoju HS wskazuje się płeć żeńską, otyłość, palenie wyrobów tytoniowych i zespół metaboliczny. Pacjenci często trafiają do specjalistów różnych dziedzin, zanim zostanie postawiona właściwa diagnoza. Opóźnienie w procesie diagnostycznym, mogące sięgać nawet 7–10 lat, przekłada się na progresję choroby, a co za tym idzie – trudności terapeutyczne. Metody leczenia obejmują terapie farmakologiczne oraz procedury zabiegowe, niemniej jednak powinny one iść w parze razem z modyfikacją stylu życia. Dobór odpowiedniej metody terapeutycznej zależy w dużej mierze od stopnia nasilenia klinicznego choroby. Mimo dostępnych opcji terapeutycznych leczenie HS w dalszym ciągu pozostaje wyzwaniem.
Hidradenitis suppurativa (HS) to przewlekła choroba zapalna skóry, znana również jako trądzik odwrócony. Charakteryzuje się nawracającymi zmianami zapalnymi w obrębie dołów pachowych, fałdów piersiowych, a także pachwin i okolic anogenitalnych. Charakterystyczne dla HS zmiany to bolesne, głęboko osadzone podskórne guzki, ropnie i przetoki. W wyniku nawracających zmian mogą tworzyć się blizny przerostowe oraz zrosty [1]. Dane dotyczące częstości zachorowania na HS różnią się w zależności od badanej grupy, uważa się jednak, że na chorobę cierpi około 1 proc. populacji ogólnej. Stosunek liczbowy kobiet do mężczyzn wynosi 3:1 w populacji chorych na HS pochodzących z Europy i Ameryki Północnej, a 2:1 u pacjentów z Korei Południowej [2]. Początek choroby następuje zazwyczaj po okresie dojrzewania, a nasilenie zmian najczęściej podczas trzeciej i czwartej dekady życia [3]. Czynnikami ryzyka rozwoju HS są: płeć żeńską, otyłość, palenie wyrobów tytoniowych oraz zespół metaboliczny [4]. HS znacząco pogorsza jakość życia. Charakter zmian, ich lokalizacja oraz towarzyszący ból i nieprzyjemny zapach mogą utrudniać pacjentom codzienne funkcjonowanie. Przyczynia się to do rozwoju zaburzeń psychicznych, depresji i stanów lękowych. Nieodłącznym elementem zdrowia psychicznego jest zdrowie seksualne. Objawy fizyczne HS i ich umiejscowienie w okolicach intymnych powoduje u pacjentów dyskomfort oraz dysfunkcje seksualne. Obniżenie jakości życia w każdym jego aspekcie ma wpływ na stan psychiczny pacjentów, jakość oraz długość snu, obniżoną samoocenę, a w konsekwencji aktywność zawodową [5].
Jak rozpoznać trądzik odwrócony i odróżnić go od czyraków?
Postawienie diagnozy odbywa się przez szczegółowy wywiad z pacjentem oraz badanie fizykalne. Kryteria rozpoznania HS to charakterystyczne zmiany skórne w lokalizacjach takich jak doły pachowe, pachwiny, pośladki lub fałdy piersiowe, a także ich przewlekłe utrzymywanie się z tendencją do progresji przy braku prawidłowego leczenia. Do oceny zaawansowania choroby najczęściej jest używana trzystopniowa skala Hurleya, która uwzględnia liczebność oraz rodzaj występujących zmian skórnych [4]. Według danych z piśmiennictwa czas, który upływa od pojawienia się pierwszych objawów choroby aż do postawienia prawidłowego rozpoznania, to nawet 10 lat [2, 6].
Pacjenci często trafiają do różnych specjalistów, zanim zostanie postawiona właściwa diagnoza. Wstyd, zażenowanie, brak wiedzy na temat choroby oraz zajęcie okolic intymnych sprawiają, że pacjenci odwlekają poszukiwanie pomocy medycznej. Opóźnienie w procesie diagnostycznym przekłada się na progresję choroby, a co za tym idzie – trudności terapeutyczne. Heterogeniczność obrazu klinicznego powoduje, że zmiany skórne w przebiegu HS są często błędnie diagnozowane jako stany zapalne i infekcje lub czyraki, czyli ropne zapalenia mieszków włosowych i tkanki okołomieszkowej. Szacuje się, że pacjenci otrzymują więcej niż trzy błędne rozpoznania w trakcie ścieżki diagnostycznej. Wskazuje to na potrzebę podnoszenia świadomości dotyczącej trądziku odwróconego zarówno wśród pacjentów, jak i specjalistów [6, 7].
Co wiadomo o przyczynach hidradenitis suppurativa?
Patogeneza HS wciąż nie jest w pełni wyjaśniona. Uważa się, że w rozwoju choroby biorą udział czynniki genetyczne, proces zapalny i odpowiedź immunologiczna, zaburzenia równowagi bakteryjnej oraz inne czynniki, takie jak otyłość, palenie papierosów, a także tarcie i stres mechaniczny. Wiadomo, że w procesie powstawania wykwitów dużą rolę odgrywa hiperkeratoza mieszkowa, czyli nadmierne rogowacenie, z będącą jej efektem okluzją mieszków włosowych, które ostatecznie rozszerzają i się pękają. W skórze chorobowo zmienionej obserwuje się wzrost stężenia interleukiny 1 beta (IL-1β) oraz IL-17 i czynnika martwicy nowotworów alfa (TNF-α), a także napływ makrofagów, monocytów i komórek dendrytycznych. Według badań aż jedna trzecia pacjentów chorujących na HS zgłasza występowanie podobnych objawów wśród swoich bliskich krewnych. Mutacje genów z rodziny γ-sekretaz, takich jak NCSTN, PSENEN, PSEN1 oraz POGLUT1, zostały określone jako odpowiedzialne za rozwój choroby. Zaburzają one szlak sygnałowy Notch1, co wpływa na proliferacje keratynocytów i różnicowanie mieszków włosowych, ich okluzję i powstawanie cyst. Mimo że HS nie jest infekcyjną chorobą bakteryjną, istotne znaczenie w patogenezie tej choroby odgrywa dysbioza mikrobioty skóry.
HS a mikrobiom skóry – jaka jest rola bakterii?
Z najnowszych badań wynika, że bakterie z rodzaju Corynebacterium, Porphyromonas, Peptoniphilus, Prevotella oraz Bacteroides występują na skórze tych pacjentów w zwiększonej liczebności. Warto podkreślić także rolę Staphylococcus aureus, którego obecność obserwuje się w zaawansowanych zmianach skórnych.
Otyłość, palenie papierosów i stres mechaniczny – najważniejsze czynniki ryzyka HS
Dane z piśmiennictwa wykazały także zależność między HS a otyłością, definiowaną jako body mass index (BMI) >30. We francuskim badaniu wykazano wzrost ryzyka zachorowania na HS wraz z każdym podwyższeniem czynnika BMI o 1 jednostkę, jednocześnie oznaczając zależność między wzrostem BMI a stopniem zaawansowania choroby [3, 8, 9]. Stres mechaniczny wywołany tarciem może nasilać powstawanie zmian chorobowych. Niewielkie uszkodzenia w skórze powodują aktywację cytokin prozapalnych, takich jak TNF-α oraz IL-1β, co sprzyja wnikaniu patogenów w głąb naruszonych tkanek. Najbardziej narażonymi miejscami są pachwiny, pośladki, doły pachowe, fałdy międzypiersiowe i podpiersiowe, a także fałdy skóry w okolicach brzucha i pleców u osób z nadwagą. Oprócz bezpośredniego tarcia skóra o skórę czynnikami drażniącymi mogą być ciasno przylegająca odzież, golenie się i nadmierna potliwość [10].
Jak wygląda rozwój zmian skórnych w przebiegu HS?
Obraz kliniczny różni się w zależności od stopnia nasilenia zmian. We wczesnym etapie mogą występować pojedyncze bolesne krostki i podskórne guzki. Wraz z upływem czasu zmiany te mogą rozrastać się, tworząc owrzodzenia i ropnie, które mogą pękać i sączyć ropną wydzielinę. Zdarza się, że progresja zmian prowadzi do powstania przetok, które łączą się i rozgałęziają. Wykwitom tym często towarzyszy nieprzyjemny zapach spowodowany rozwojem bakterii beztlenowych w treści ropnej. W wyniku przewlekłego procesu zapalnego zajęte tkanki mają tendencje do bliznowacenia. Tworzą się rozległe zgrubienia, zrosty i blizny przerostowe, które mogą prowadzić do przykurczów, a nawet ograniczać zakres ruchów. Zmiany skórne są zlokalizowane przede wszystkim w miejscach obfitych w gruczoły apokrynowe. Najczęściej opisywane lokalizacje to okolice dołów pachowych i pachwinowych, okolice anogenitalne, pośladki, wzgórek łonowy oraz fałdy podpiersiowe. Pacjenci mogą odczuwać ból, świąd, pieczenie i wzmożoną potliwość. Objawy te mogą pojawić się przed wystąpieniem zmian skórnych [1, 8]. W diagnostyce różnicowej należy uwzględnić czyraki, zapalenie mieszków włosowych, piodermię zgorzelinową, ziarniniaka pachwinowego, gruźlicę skóry, torbiele naskórkowe, ropnie okołoodbytnicze, chorobę Leśniowskiego-Crohna, promienicę oraz nowotwory skóry [3, 8].
Jak odróżnić HS od innych chorób skóry?
W diagnostyce różnicowej należy uwzględnić czyraki, zapalenie mieszków włosowych, piodermię zgorzelinową, ziarniniaka pachwinowego, gruźlicę skóry, torbiele naskórkowe, ropnie okołoodbytnicze, chorobę Leśniowskiego-Crohna, promienicę oraz nowotwory skóry [3, 8].
Skala Hurleya i inne metody oceny zaawansowania HS
Istotne w procesie diagnostycznym są specjalne skale umożliwiające prawidłową ocenę stopnia zaawansowania choroby. Według polskich wytycznych [8] dotyczących diagnostyki i leczenia HS, najbardziej znaną i powszechnie używaną jest trzystopniowa skala Hurleya, która wraz ze wzrostem stopnia skali opisuje wzrost zaawansowania zmian skórnych (tab 2). Inne skale, takie jak International Hidradenitis Suppurativa Severity Score 4 (IHS4) (tab. 1), Hidradenitis Suppurativa Investigator Global Assessment (HS-IGA) czy Hidradenitis Suppurativa Clinical Response (HiSCR), są częściej używane w trakcie badań klinicznych oraz stosowane do oceny odpowiedzi na leczenie.
Skala IHS4 – jak ocenia się nasilenie zmian?
Skala IHS4 wymaga pomnożenia liczby guzków zapalnych, ropni i drenujących tuneli lub przetok przez kolejno: 1, 2 i 4. Suma tych wyników decyduje o kategorii zaawansowania przebiegu choroby: wynik 3 punktów lub mniej oznacza łagodną postać, od 4 do 10 – średniozaawansowaną, a wynik powyżej 11 punktów jest określany jako ciężki przebieg HS [11].
Skale HS-IGA i HiSCR – ocena skuteczności leczenia
Skala HS-IGA oprócz liczby zmian skórnych uwzględnia także ich anatomiczne położenie. Pacjent może otrzymać od 0 do 5 punktów, które są liczone na podstawie sumy guzków zapalnych i niezapalnych, drenujących i niedrenujących przetok oraz ropni obecnych na skórze górnych lub dolnych obszarów ciała. Pod uwagę są brane tylko te partie ciała, na których zmiany są bardziej nasilone w momencie oceny stanu zaawansowania choroby, w związku z czym możliwe jest, że obszar uwzględniony w punktacji skali będzie ulegał zmianie podczas kolejnych wizyt pacjenta.
Redukcja wyniku o 2 punkty od wartości wyjściowej jest uznawana jako odpowiedź na leczenie [12]. W badaniach klinicznych skala HiSCR jest używana do oceny skuteczności leczenia. Oznacza redukcję sumy guzków zapalnych i ropni o co najmniej 50 proc. w porównaniu z początkowym wynikiem oraz brak wzrostu liczby ropni i drenujących przetok [13].
Jakie choroby najczęściej współistnieją z HS?
Opisano wiele chorób współistniejących z HS. Gold i wsp. [14] wykazali, że częstość występowania zespołu metabolicznego u pacjentów chorujących na HS wynosi aż 50,6 proc., w porównaniu z 30,2 proc. w grupie kontrolnej. Zespół metaboliczny, do którego zalicza się insulionooporność, dyslipidemię, nadciśnienie tętnicze i otyłość, wiąże się ze zwiększonym ryzykiem wystąpienia chorób sercowo-naczyniowych, takich jak zawał mięśnia sercowego czy choroba niedokrwienna serca, oraz cukrzycy typu 2.
HS a zespół metaboliczny – niebezpieczne powiązanie
Na podstawie badania przeprowadzonego w Massachusetts General Hospital w Bostonie stwierdzono także możliwy związek zespołu policystycznych jajników, a także chłoniaków i chorób tarczycy, sugerując potencjalną rolę hiperandrogenizmu w przebiegu HS [9]. Podkreśla to istotę badań przesiewowych z uwagi na zwiększone ryzyko wystąpienia zespołu metabolicznego lub jednego z jego elementów u pacjentów z diagnozą HS w celu zapobiegania ewentualnym powikłaniom z tym związanym.
Związek trądziku odwróconego z chorobami reumatologicznymi
Do istotnych chorób współistniejących z HS należą również spondyloartropatie, które dzielą się na dwie główne grupy: osiowe i obwodowe. Liczne badania potwierdziły częstsze występowanie chorób reumatologicznych u chorych z HS niż w populacji ogólnej. Francuskie badanie wykazało spondyloartropatie u 3,7 proc. badanych, co jest znacząco wyższym wynikiem niż 0,32–1,4 proc. w populacji ogólnej, a u 81 proc. chorych na HS odnotowano spondyloartropatię osiową, charakteryzującą się zapalnym bólem pleców [15].
W innym, mniejszym badaniu, u 11 spośród 39 chorych na HS rozpoznano spondyloartropatie, tym samym wynik częstości występowania tej choroby wyniósł 28,2 proc., w porównaniu z 2,6 proc. w grupie kontrolnej [16]. Dolegliwości takie jak ból pleców w okolicy krzyżowo-lędźwiowej, zapalenie stawów lub przyczepu ścięgien i więzadeł do kości, objawiające się obrzękiem, bólem i sztywnością, a także zapalenie i obrzęk palców rąk lub nóg oraz zapalenie błony naczyniowej oka – to objawy reumatologiczne, których występowanie u pacjentów z HS może sugerować współistnienie spondyloartropatii [17]. Warto zwrócić uwagę, że według dostępnych badań palenie papierosów oraz otyłość mają wpływ na ryzyko wystąpienia oraz ciężkość przebiegu zarówno HS, jak i spondyloartropatii [16, 18].
HS i choroby zapalne jelit – co łączy te schorzenia?
Często opisywane w przebiegu HS są choroby zapalne jelit, takie jak wrzodziejące zapalenie jelit oraz choroba Leśniowskiego-Crohna. Choroby te mogą łączyć: podobna patogeneza, predyspozycja genetyczna oraz zbliżony obraz kliniczny. Wykazano obecność pewnych wariantów genów powiązanych zarówno z HS, jak i z chorobą zapalną jelit. Ponadto w przypadku obydwu chorób odnotowuje się podwyższone stężenia interleukin IL-1, IL-6, IL-17 oraz IL-23, a także czynnik martwicy nowotworów.
Istotną rolę może odgrywać również mikroflora, której nieprawidłowe funkcjonowanie na nabłonku skóry i błonie śluzowej jelit, stwierdzono zarówno w przebiegu HS, jak i chorób zapalnych jelit [19]. U pacjentów z HS wykazano znacząco wyższą liczebność bakterii z rodzaju Ruminococcus gnavus oraz Clostridium ramosum w mikrobiomie jelit, a także bakterii z rodzaju Corynebacterium, Porphyromonas oraz Peptoniphilus [20] w mikrobiomie skóry chorobowo zmienionej, w porównaniu z pacjentami z grupy kontrolnej [21].
Zespoły autozapalne związane z HS
HS może występować jako element zespołów chorób autozapalnych, takich jak pyoderma gangrenosum, acne, suppurative hidradenitis (PASH), pyogenic sterile arthritis, pyoderma gangrenosum, acne, suppurative hidradenitis (PAPASH), psoriatic arthritis, pyoderma gangrenosum, acne, suppurative hidradenitis (PsAPASH) oraz pyoderma gangrenosum, acne, suppurative hidradenitis, spondyloarthritis (PASS). Zespół PASH oznacza występowanie piodermii zgorzelinowej oraz trądziku w przebiegu HS. Z kolei zespół PAPASH od zespołu PASH różni się obecnością jałowego ropnego zapalenia stawów, zespół PsAPASH wyróżnia się występowaniem łuszczycowego zapalenia stawów, a w PASS oprócz piodermii, trądziku i HS opisuje się dodatkowo spondyloartropatie [27].
Jak HS wpływa na psychikę, relacje i codzienne funkcjonowanie?
Pacjenci z HS często zmagają się z obniżoną jakością życia. Według badań w przebiegu HS jest to częstsze niż w przypadku innych sprawiających trudności w codziennym funkcjonowaniu chorób dermatologicznych, takich jak łuszczyca czy atopowe zapalenie skóry [22, 23]. Towarzyszący chorobie ból, świąd oraz nieprzyjemny zapach wydzieliny sączącej się ze zmian skórnych utrudnia pacjentom codzienne funkcjonowanie, może powodować uczucie zażenowania i wstydu. Wiąże się to ze zwiększonym prawdopodobieństwem wystąpienia depresji, zaburzeń lękowych i psychotycznych [24], a także zaburzeń seksualnych i problemów w życiu intymnym.
Według literatury pacjenci, u których zmiany skórne występują w okolicy anogenitalnej, częściej są narażeni na pogorszenie jakości życia seksualnego [25]. Badanie przeprowadzone wśród duńskiej populacji wykazało znacząco wyższy odsetek samobójstw u pacjentów z HS w porównaniu z populacją ogólną, co podkreśla istotę aspektu psychologicznego w tej grupie chorych [31].
Czy trądzik odwrócony można skutecznie leczyć?
Leczenie trądziku odwróconego pozostaje nadal wyzwaniem. Opcje terapeutyczne obejmują leczenie farmakologiczne oraz procedury zabiegowe, niemniej powinny one iść w parze z modyfikacją stylu życia. Dobór odpowiedniej metody terapeutycznej zależy w dużej mierze od stopnia nasilenia klinicznego choroby.
Leczenie miejscowe i antybiotykoterapia w HS
Do dostępnych form leczenia należą preparaty miejscowe, procedury zabiegowe oraz terapie systemowe, w tym leczenie biologiczne dostępne w większych ośrodkach. W przypadku zmian łagodnych, ocenianych w skali Hurleya jako stopień pierwszy, rekomenduje się wybór preparatów miejscowych, takich jak rezorcynol o działaniu keratolitycznym i antyseptycznym bądź klindamycyna – obecnie jedyny zalecany antybiotyk miejscowy. Antybiotykoterapia ogólnoustrojowa jest stosowana w ciężkim przebiegu HS. Zalecane są tetracykliny, terapia łączona klindamycyną z ryfampicyną, a także retinoidy, w tym izotretynoina i acytretyna [8] (tab. 3).
Zabiegi chirurgiczne i laserowe w terapii HS
Procedury chirurgiczne, takie jak nacięcie i drenaż, deroofing, usuwanie zmian za pomocą lasera CO2 czy wycięcie chorobowo zmienionego obszaru – to metody leczenia wykwitów skórnych stosowane, gdy opcje niechirurgiczne nie przynoszą zadowalającego efektu [28].
Leczenie biologiczne trądziku odwróconego – kiedy jest stosowane?
Terapia immunomodulująca to leki biologiczne składające się z przeciwciał skierowanych do konkretnych receptorów lub antygenów [29]. W Polsce lekami obecnie zarejestrowanymi w leczeniu HS są adalimumab, inhibitor TNF-α, sekukinumab, skierowany przeciwko IL-17A, oraz bimekizumab, skierowany przeciwko IL-17A, IL-17F oraz IL-17AF [8].
Dlaczego zmiana stylu życia ma znaczenie w leczeniu HS?
Innymi wspomagającymi metodami terapeutycznymi w leczeniu HS są metformina u chorych z insulinoopornością oraz terapia hormonalna, zalecana u pacjentów z objawami hiperandrogenizmu. Ponadto skuteczność wykazał laser neodymowo-yagowy (Nd:YAG) oraz intensywne światło impulsowe (IPL – intense pulsed light) używane w celu usuwania włosów z uwagi na rolę mieszków włosowych w patogenezie zmian skórnych w przebiegu trądziku odwróconego [8].
Jak łagodzić ból i poprawić komfort życia pacjentów z HS?
Jednym z najbardziej uciążliwych dla pacjentów objawów jest towarzyszący chorobie ból. Sugeruje się więc stosowanie leków przeciwbólowych, takich jak paracetamol, niesteroidowe leki przeciwzapalne (NLPZ), miejscowe preparaty zawierające ketoprofen, a także opioidy w przypadku leczenia ostrego bólu [8, 30].
Przypadki kliniczne pacjentów.
REFERENCJE
1. Sabat R. et al., Hidradenitis suppurativa, The Lancet, Volume 405, Issue 10476, 420-438.
2. Ingram, J.R. (2020), The epidemiology of hidradenitis suppurativa*. Br. J. Dermatol., 183: 990-998.
3. Mohammadi, Sadaf1; Gholami, Abbas1; Hejrati, Lina2; Rohani, Masoomeh3; Rafiei-Sefiddashti, Raheleh4,; Hejrati, Alireza1,. Hidradenitis suppurativa; classification, remedies, etiology, and comorbidities; a narrative review. Journal of Family Medicine and Primary Care 10(11):p 4009-4016, November 2021.
4. Hidradenitis suppurativa Goldburg, Samantha R. et al. Journal of the American Academy of Dermatology, Volume 82, Issue 5, 1045c-1058.
5. Hidradenitis suppurativa markedly decreases quality of life and professional activity Matusiak, Łukasz et al. Journal of the American Academy of Dermatology, Volume 62, Issue 4, 706 – 708.e1.
6. Snyder CL, Chen SX, Porter ML. Obstacles to Early Diagnosis and Treatment of Hidradenitis Suppurativa: Current Perspectives on Improving Clinical Management. Clin Cosmet Investig Dermatol. 2023;16:1833-1841.
7. Kirby J, Kim K, Zivkovic M, Wang S, Garg V, Danavar A, Li C, Chen N, Garg A. Uncovering the burden of hidradenitis suppurativa misdiagnosis and underdiagnosis: a machine learning approach. Front Med Technol. 2024 Mar 25;6:1200400.
8. Matusiak Ł, Walecka I, Reich A, et al. Polish guidelines for the diagnosis and treatment of hidradenitis suppurativa. Dermatology Review/Przegląd Dermatologiczny. 2024;111(1):1-19. doi:10.5114/dr.2024.140820.
9. Hidradenitis suppurativa is a systemic disease with substantial comorbidity burden: A chart-verified case-control analysis Shlyankevich, Julia et al. Journal of the American Academy of Dermatology, Volume 71, Issue 6, 1144–1150.
10. Hidradenitis suppurativa pathogenesis: Extrinsic factors Nielsen, Valdemar Wendelboe et al. Journal of the American Academy of Dermatology, Volume 91, Issue 6, S17-S21.
11. Zouboulis, C.C., Tzellos, T., Kyrgidis, A., Jemec, G.B.E., Bechara, F.G., Giamarellos-Bourboulis, E.J., Ingram, J.R., Kanni, T., Karagiannidis, I., Martorell, A., Matusiak, Ł., Pinter, A., Prens, E.P., Presser, D., Schneider-Burrus, S., von Stebut, E., Szepietowski, J.C., van der Zee, H.H., Wilden, S.M., Sabat, R. and the European Hidradenitis Suppurativa Foundation Investigator Group (2017), Development and validation of the International Hidradenitis Suppurativa Severity Score System (IHS4), a novel dynamic scoring system to assess HS severity. Br J Dermatol, 177: 1401-1409.
12. Garg A, Zema C, Ciaravino V, et al. Validation of the Hidradenitis Suppurativa Investigator Global Assessment: A Novel Hidradenitis Suppurativa–Specific Investigator Global Assessment for Use in Interventional Trials. JAMA Dermatol. 2023;159(6):606–612.
13. Kimball, A.B., Sobell, J.M., Zouboulis, C.C., Gu, Y., Williams, D.A., Sundaram, M., Teixeira, H.D. and Jemec, G.B.E. (2016), HiSCR (Hidradenitis Suppurativa Clinical Response): a novel clinical endpoint to evaluate therapeutic outcomes in patients with hidradenitis suppurativa from the placebo-controlled portion of a phase 2 adalimumab study. J Eur Acad Dermatol Venereol, 30: 989-994.
14. Paul L. Huang; A comprehensive definition for metabolic syndrome. Dis Model Mech 30 April 2009; 2 (5-6): 231–237.
15. Hidradenitis Suppurativa Associated with Spondyloarthritis – Results from a Multicenter National Prospective Study; Pascal Richette, Anna Molto, Manuel Viguier, Karen Dawidowicz, Gilles Hayem, Aude Nassif, Daniel Wendling, François Aubin, Frédéric Lioté, Hervé Bachelez The Journal of Rheumatology Mar 2014, 41 (3) 490-494.
16. Angelique Rondags, Suzanne Arends, Freke R. Wink, Barbara Horváth, Anneke Spoorenberg, High prevalence of hidradenitis suppurativa symptoms in axial spondyloarthritis patients: A possible new extra-articular manifestation, Seminars in Arthritis and Rheumatism, Volume 48, Issue 4, 2019, Pages 611-617, ISSN 0049-0172.
17.Axial spondyloarthritis Sieper, Joachim et al. The Lancet, Volume 390, Issue 10089, 73–84.
18. Sylke Schneider-Burrus, Ellen Witte-Haendel, Demetrios Christou, Benedetta Rigoni, Robert Sabat, Gerd Diederichs; High Prevalence of Back Pain and Axial Spondyloarthropathy in Patients with Hidradenitis Suppurativa. Dermatology 10 January 2017; 232 (5): 606–612.
19. Zhang M, Chen QD, Xu HX, Xu YM, Chen HJ, Yang BL. Association of hidradenitis suppurativa with Crohn’s disease. World J Clin Cases 2021; 9(15): 3506-3516.
20. Świerczewska Z, Lewandowski M, Surowiecka A, Barańska-Rybak W. Microbiome in Hidradenitis Suppurativa–What We Know and Where We Are Heading. International Journal of Molecular Sciences. 2022; 23(19):11280.
21. Altered Skin and Gut Microbiome in Hidradenitis Suppurativa McCarthy, Siobhán et al. Journal of Investigative Dermatology, Volume 142, Issue 2, 459–468.e1.
22. Quality of life impairment in hidradenitis suppurativa: A study of 61 cases Wolkenstein, Pierre et al. Journal of the American Academy of Dermatology, Volume 56, Issue 4, 621-623.
23. A. Alavi, D. Farzanfar, T. Rogalska, M.A. Lowes, S. Chavoshi, Quality of life and sexual health in patients with hidradenitis suppurativa, International Journal of Women’s Dermatology, Volume 4, Issue 2, 2018, Pages 74-79, ISSN 2352-6475.
24. Patients with Hidradenitis Suppurativa Have a High Psychiatric Disease Burden: A Finnish Nationwide Registry Study Huilaja, Laura et al. Journal of Investigative Dermatology, Volume 138, Issue 1, 46–51.
25. Janse, I.C., Deckers, I.E., van der Maten, A.D., Evers, A.W.M., Boer, J., van der Zee, H.H., Prens, E.P. and Horváth, B. (2017), Sexual health and quality of life are impaired in hidradenitis suppurativa: a multicentre cross-sectional study. Br J Dermatol, 176: 1042-1047.
26. Georgios Kokolakis, Kerstin Wolk, Sylke Schneider-Burrus, Stefanie Kalus, Sebastian Barbus, Susana Gomis-Kleindienst, Robert Sabat; Delayed Diagnosis of Hidradenitis Suppurativa and Its Effect on Patients and Healthcare System. Dermatology 2 September 2020; 236 (5): 421–430.
27. Cugno, M., Borghi, A. & Marzano, A.V. PAPA, PASH and PAPASH Syndromes: Pathophysiology, Presentation and Treatment. Am J Clin Dermatol 18, 555–562 (2017).
28. Sanda Smuđ Orehovec, Davor Mijatović, Lucija Gatin, Lucija Brkić, Surgical treatment of hidradenitis suppurativa, Clinics in Dermatology, Volume 43, Issue 4, 2025, Pages 502-509, ISSN 0738-081X.
29.Biologics in hidradenitis suppurativa: Progress and new directions Charrow, Alexandra et al. Journal of the American Academy of Dermatology, Volume 91, Issue 6, S27-S30.
30. Zouboulis CC, Bechara FG, Benhadou F, Bettoli V, Bukvić Mokos Z, Del Marmol V, et al. European S2k guidelines for hidradenitis suppurativa/acne inversa part 2: Treatment. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2025; 39: 899–941.
31.Increased Suicide Risk in Patients with Hidradenitis Suppurativa Thorlacius, Linnea et al. Journal of Investigative Dermatology, Volume 138, Issue 1, 52–57.
