Trądzik różowaty to przewlekła zapalna choroba skóry, która może znacząco wpływać na wygląd i jakość życia pacjentów. W leczeniu wykorzystuje się zarówno preparaty miejscowe i leki ogólnoustrojowe, jak i nowoczesne metody zabiegowe, w tym lasery naczyniowe oraz toksynę botulinową. Dobór odpowiedniej metody leczenia trądziku różowatego zależy przede wszystkim od postaci choroby, nasilenia objawów oraz indywidualnych potrzeb pacjenta.
prof. dr hab. n. med. Wioletta Barańska-Rybak
Uznany autorytet w dziedzinie dermatologii i medycyny estetycznej. Absolwentka Wydziału Lekarskiego Gdańskiego Uniwersytetu Medycznego. Od 2002 roku pracuje w Klinice Dermatologii, Wenerologii i Alergologii Gdańskiego Uniwersytetu Medycznego, gdzie prowadzi zajęcia dydaktyczne ze studentami Wydziału Lekarskiego oraz studentami English Division. Uczestniczy w procesie kształcenia rezydentów dermatologii oraz realizacji prac naukowo--badawczych doktorantów. Bierze udział w krajowych i międzynarodowych konferencjach jako prelegentka oraz członkini komitetów naukowych. Twórczyni rekomendacji dotyczących leczenia powikłań po zabiegach medycyny estetycznej oraz członkini licznych międzynarodowych grup eksperckich.
Trądzik różowaty to przewlekła zapalna choroba skóry, klinicznie manifestująca się występowaniem wykwitów rumieniowych, grudkowych oraz krostkowych w przeważającej liczbie przypadków na skórze twarzy. Nieliczne badania naukowe mówią o występowaniu zmian także w innych lokalizacjach, takich jak owłosiona skóra głowy, szyja, klatka piersiowa, głowa czy uszy. Zmiany najczęściej umiejscawiają się w centralnych częściach twarzy, ale w mniej więcej połowie przypadków mogą również dotyczyć narządu wzroku pod postacią zapalenia spojówek, brzegów powiek lub rogówki. Schorzenie to występuje równie często u kobiet i mężczyzn. Szacuje się, że około pięciu światowej populacji choruje na trądzik różowaty.
Nasilenie objawów ma związek z zaawansowaniem procesu chorobowego. Na początku charakterystyczne jest pojawienie się przemijającego zaczerwienienia twarzy, które jest również nazywane okresem rumieniowym. Nieco później dochodzi do utrwalenia rumienia tej okolicy skóry, a także pojawienia się nowych objawów: teleangiektazji (poszerzenia drobnych naczyń krwionośnych skóry), grudek i krost. Najczęściej chorują ludzie w grupie wiekowej między 30. a 55. rokiem życia. U dzieci choroba ta występuje sporadycznie. W kwestii zależności między płcią a występowaniem trądziku różowatego dane są mocno zróżnicowane. Do tej pory uważano, że choroba ta znacznie częściej występuje u kobiet i część autorów nadal przedstawia wyniki popierające tę tezę. Warto jednak zwrócić uwagę, że największe badania na ten temat przeprowadzone w ośrodkach w Niemczech i Wielkiej Brytanii mówią o równie częstym występowaniu trądziku różowatego u obu płci. Trądzik różowaty najczęściej występuje u osób z jasną karnacją mieszkających w północno-zachodniej Europie – z I lub II fototypem skóry według Fitzpatricka. Wśród wszystkich zachorowań na trądzik różowaty na świecie około 10 proc. stanowią jednak pacjenci z fototypem skóry IV, V lub VI. Częstość występowania trądziku różowatego w Jemenie, Tunezji i Ghanie oszacowano odpowiednio na 0,4, 0,2 i 0 proc. Tak niskie wartości potwierdzają tezę, że schorzenie jednak częściej występuje u osób z jasną skórą. Uzyskanie ww. wyników może być spowodowane odmiennościami diagnostycznymi w grupie osób z ciemnym fototypem skóry, w związku z czym prawidłowe rozpoznanie wśród tych grup pacjentów może sprawiać trudności. Szczególnie problematyczne są zmiany rumieniowate oraz teleangiektazje, które mimo pojawienia się mogą nie zostać zauważone. Opóźnienie w diagnostyce predysponuje z kolei do występowania cięższych postaci choroby.
Przyczyny i etiopatogeneza trądziku różowatego
Na podstawie wielu badań stwierdzono, że udział genów w trądziku różowatym odpowiada mniej więcej w połowie za występowanie tej choroby, a w pozostałej części odpowiadają czynniki środowiskowe.
Niezwykle istotną rolę w procesie zapalnym odgrywa katelicydyna, należąca do grupy naturalnych peptydów przeciwdrobnoustrojowych. Badania wykazały, że ich stężenie zwiększają czynniki środowiskowe takie jak ciepło, promieniowanie ultrafioletowe i małe organizmy, np. nużeniec ludzki. Te same czynniki nasilają również objawy trądziku różowatego, zaburzając pracę układu odpornościowego, który wpływa na naczynia krwionośne i komórki nerwowe skóry.
Jak rozpoznać trądzik różowaty?
Cechy diagnostyczne trądziku różowatego:
• rumień utrwalony (ang. persistent erythema) – trwałe zaczerwienienie centralnej części twarzy, mogące okresowo nasilać się w odpowiedzi na typowe czynniki prowokujące (promieniowanie UV, ciepło, alkohol, pikantne poprawy, emocje),
• zmiany przerostowe (ang. phymatous changes) – pogrubienie i rozrost skóry twarzy z towarzyszącym zwłóknieniem oraz przerostem gruczołów łojowych. Najczęściej dotyczy skóry nosa, mogąc nadawać mu bulwiasty wygląd (gr. rhinophyma).
Objawy trądziku różowatego – kryteria większe
• przejściowy rumień środkowej części twarzy (ang. flushing) – tymczasowe nasilenie zaczerwienienia w centralnej okolicy twarzy, które może obejmować uczucie ciepła, gorąca, pieczenia i/lub bólu,
• grudki zapalne i krosty – czerwone, zwykle w okolicy centralnej części twarzy,
• teleangiektazje – rozszerzenia włosowatych naczyń krwionośnych skóry,
• objawy oczne – teleangiektazje na brzegach powiek, zapalenie brzegów powiek, zapalenie rogówki lub spojówek, lub twardówki i rogówki.
Objawy trądziku różowatego – kryteria mniejsze
• uczucie palenia i pieczenia skóry – nieprzyjemne lub bolesne uczucie gorąca, zwykle w okolicy centralnej części twarzy,
• ograniczony obrzęk twarzy,
• suchość skóry.
Postacie kliniczne trądziku różowatego
Postać rumieniowa z teleangiektazjami
Charakteryzuje się przede wszystkim zaczerwienieniem, rumieniem oraz teleangiektazjami (drobnymi, poszerzonymi naczyniami włosowatymi widocznymi na powierzchni skóry). Najczęściej jako pierwsze pojawia się właśnie zaczerwienienie, które z czasem ewoluuje do trwale utrzymującego się rumienia. Teleangiektazje stają się wyraźniejsze z czasem. Charakterystyczną cechą jest to, iż zaczerwienienie nasila się w sytuacjach stresowych, podczas spożywania alkoholu, ostrych pokarmów czy gorących napojów, a także pod wpływem emocji lub leków działających rozszerzająco na naczynia krwionośne.
Postać grudkowo-krostkowa
Dominującymi wykwitami są grudki i krosty. Zmianom tym mogą towarzyszyć uczucie pieczenia oraz kłucia skóry, a także objawy suchości.
Postać przerostowa
Najczęściej objawiająca się pod postacią rhinophyma – bulwiastego obrzęku i przerostu tkanek miękkich nosa, którym towarzyszą poszerzone ujścia gruczołów łojowych, a także zasinienie. Podobne zmiany mogą występować w innych okolicach twarzy, w tym na uszach (gr. otophyma), czole (gr. metophyma), a także brodzie (gr. gnathophyma).
Postać oczna
Mimo że często współwystępuje z innymi postaciami trądziku różowatego, może również być obecny jako jedyny objaw choroby lub pojawiać się przed wystąpieniem zmian skórnych. W tej postaci najczęściej dochodzi do zapalenia powiek, nadtwardówki czy osłabienia działania gruczołów łojowych występujących na powiekach. W konsekwencji wyżej wymienionych objawów, a także towarzyszącemu im zespołowi suchego oka, może dochodzić do wolno postępującego bliznowaciejącego zapalenia spojówek. Objawami najczęściej zgłaszanymi przez pacjentów w postaci ocznej trądziku różowatego jest uczucie pieczenia lub podrażnienia oczu, występowanie „ziaren piasku” pod powiekami oraz światłowstręt, którym może towarzyszyć widoczne zaczerwienienie brzegów powiek i spojówek.
Leczenie miejscowe trądziku różowatego
Brymonidyna i oksymetazolina
Rumień pojawiający się w przebiegu trądziku różowatego jest istotnym problemem, niekorzystnie wpływającym na jakość życia pacjentów dotkniętych tą chorobą. Wśród preparatów będących skuteczną formą leczenia trwałego rumienia wymienia się te zawierające brymonidynę (agonista receptorów alfa-2-adrenergicznych) lub oksymetazolinę (agonista receptorów alfa-1-adrenergicznych). Aplikowany raz dziennie żel z 0,33 proc. brymonidyny jest uważany za terapię skuteczną oraz dobrze tolerowaną przez pacjentów. Może być stosowany w skojarzeniu z innymi produktami do miejscowego leczenia zapalnych zmian w przebiegu trądziku różowatego oraz z kosmetykami przeznaczonymi do pielęgnacji skóry.
Z kolei preparat zawierający 1 proc. oksymetazoliny, dopuszczony do leczenia rumienia w przebiegu trądziku różowatego, występuje w formie kremu. Według danych literaturowych jest to terapia bezpieczna, dobrze tolerowana i skuteczna w leczeniu trwałego rumienia w przebiegu trądziku różowatego, bez istotnego ryzyka widocznego pogorszenia rumienia czy jego nawrotu. Oba ww. preparaty nie są obecnie dostępne w Polsce.
Kwas azelainowy
Mechanizm jego działania polega na hamowaniu syntezy białek bakteryjnych – efekt przeciwdrobnoustrojowy. Ma również właściwości komedolityczne, a także przeciwzapalne dzięki zmniejszeniu wytwarzania wolnych rodników tlenowych (ROS) przez neutrofile. Co więcej, hamuje melanogenezę i w ten sposób zapobiega powstawaniu przebarwień pozapalnych oraz wpływa na redukcję już obecnych zmian. Stosowany dwa razy dziennie na zmienioną chorobowo skórę żel z 15=proc. kwasem azelainowym jest dobrze znaną metodą leczenia postaci grudkowo-krostkowej trądziku różowatego. Substancja ta jest z powodzeniem stosowana samodzielnie lub w skojarzeniu z doustną doksycykliną. Do najczęściej zgłaszanych działań niepożądanych żelu należy uczucie pieczenia, rumień, świąd, także suchość skóry czy podrażnienie w miejscu nałożenia.
Metronidazol
Jest lekiem zatwierdzonym w leczeniu trądziku różowatego już od 1988 roku. Charakteryzuje się wysoką skutecznością i dobrą tolerancją przez pacjentów. Mechanizm, dzięki któremu metronidazol łagodzi trądzik różowaty, nie jest dobrze poznany, ale może być związany z jego właściwościami przeciwdrobnoustrojowymi, przeciwzapalnymi oraz przeciwutleniającymi. Metronidazol do stosowania miejscowego jest dostępny w postaci 0,75-proc. kremu, żelu lub emulsji oraz 1-proc. żelu. Zaleca się jego stosowanie dwa razy dziennie na zmienioną chorobowo skórę. Do najczęstszych działań niepożądanych należą miejscowe podrażnienia, świąd, suchość i uczucie pieczenia.
Iwermektyna 1 proc.
To lek o właściwościach zarówno przeciwzapalnych, jak i przeciwpasożytniczych. Jest zarejestrowana do terapii zmian zapalnych trądziku różowatego osób dorosłych w postaci 1-proc. kremu stosowanego raz dziennie. Krem z iwermektyną może być stosowany zarówno samodzielnie, jak i w leczeniu skojarzonym. Terapia jest bezpieczna i bardzo dobrze tolerowana. Warto mieć na uwadze, że u pacjentów może wystąpić przemijające zaostrzenie objawów choroby, które zwykle ustępuje w ciągu tygodnia od rozpoczęcia leczenia. Najczęściej zgłaszanymi działaniami niepożądanymi są uczucie pieczenia skóry, podrażnienie, świąd i suchość skóry. Zazwyczaj mają one łagodne lub umiarkowane nasilenie i z reguły zmniejszają się w trakcie dalszego leczenia.
Leczenie trądziku różowatego lekami doustnymi
Antybiotyki
W przypadku zmian o charakterze grudkowo-krostkowym zaleca się stosowanie doustnych antybiotyków z grupy tetracyklin (tetracyklinę, doksycyklinę, limecyklinę). Szczególną uwagę poświęca się doksycyklinie, która od wielu lat jest z powodzeniem stosowana w leczeniu trądziku różowatego. Uważa się, że skuteczność antybiotyków w terapii tej choroby skóry wynika z ich działania przeciwzapalnego. Działaniami niepożądanymi mogącymi wystąpić w trakcie kuracji tetracyklinami są dolegliwości ze strony przewodu pokarmowego, takie jak nudności, biegunka czy wymioty. Mają one jednak łagodny przebieg i często ustępują w trakcie lub po zakończeniu leczenia. Warto mieć na uwadze, że tetracykliny są przeciwwskazane u kobiet ciężarnych, dla których zarezerwowane są makrolidy (erytromycyna, azytromycyna, klarytromycyna).
Retinoidy
Retinoidy, czyli syntetyczne analogi kwasu retinowego, takie jak izotretynoina, również znalazły swoje zastosowanie w leczeniu trądziku różowatego. Zaleca się ją pacjentom, u których zawiodły dotychczas stosowane metody leczenia. Głównymi przeciwskazaniami do ich stosowania jest ciąża oraz okres laktacji, stosowanie innych retinoidów, a także ciężkie zaburzenia czynności wątroby lub nerek. U kobiet w wieku rozrodczym w trakcie leczenia izotretynoiną oraz miesiąc po zakończonym leczeniu konieczne jest stosowanie skutecznej antykoncepcji hormonalnej. Podczas terapii retinoidami należy również unikać nadmiernej ekspozycji na promieniowanie UV, w tym na światło słoneczne (konieczne jest stosowanie kremów o najwyższym poziomie protekcji SPF). Działaniami niepożądanymi, na które należy zwrócić szczególną uwagę, są: suchość i stan zapalny warg, suchość błon śluzowych nosa oraz jamy ustnej, a także nadmierne łuszczenie się skóry dłoni i stóp.
Pielęgnacja skóry przy trądziku różowatym
Niezwykle istotne u pacjentów z trądzikiem różowatym jest odpowiednie oczyszczanie skóry z zastosowaniem delikatnych, niezaburzających ciągłości bariery lipidowej preparatów myjących przeznaczonych do skóry naczyniowej i wrażliwej. Jest rekomendowane stosowanie wody termalnej zamiast toniku. W codziennej pielęgnacji skóry twarzy niezwykle są przydatne emolienty, stosowane dwa razy dziennie łącznie z preparatami do terapii miejscowej oraz fotoprotekcja minimum SPF 30.
Toksyna botulinowa w leczeniu trądziku różowatego
Od wielu lat stosuje się toksynę botulinową w leczeniu rumienia w przebiegu trądziku różowatego w ramach procedury off-label. Mechanizm jej działania
ma charakter multipotencjalny. Polega na hamowaniu degranulacji komórek tucznych, zmniejszeniu poziomu LL-37, blokowanie uwalniania acetylocholiny, co hamuje rozszerzanie naczyń krwionośnych. Dodatkowo redukuje aktywność gruczołów łojowych. W efekcie dochodzi do zmniejszenia stanu zapalnego oraz rumienia. Preparat jest podawany techniką mezoterapii, ale w chwili obecnej nie ma ustandaryzowanych wytycznych co do dawek i technik podawania. Z całą pewnością ta forma leczenia wymaga dalszych wieloośrodkowych badań klinicznych.
Laseroterapia w leczeniu trądziku różowatego
Niebagatelne znaczenie w terapii trądziku różowatego przypisuje się również zastosowaniu laserów naczyniowych. Ten rodzaj zabiegu polega na pochłonięciu energii lasera przez osłabione naczynia krwionośne, ich uszkodzeniu i w ten sposób pobudzeniu do regeneracji. Do niwelowania rumienia oraz teleangiektazji występujących w trądziku różowatym jest stosowany m.in. laser pulsacyjno-barwnikowy (PDL – pulsed dye laser – o długości fali 585–595 nm), neodymowo-yagowy (Nd:YAG, 532 nm i 1064 nm), KTP czy IPL (intense pulsed light) lub BBL (broad band light).
Z kolei lasery ablacyjne, takie jak laser CO2 czy erbowy, a także radiofrekwencja i elektrochirurgia, z powodzeniem są stosowane u pacjentów ze zmianami przerostowymi występującymi w przebiegu trądziku różowatego. Zadowalające rezultaty można również osiągnąć za pomocą klasycznych metod chirurgicznych polegających na usuwaniu zgrubiałej tkanki za pomocą skalpela.
Bibliografia
- Alexis A.F., Callender V.D., Baldwin H.E., Desai S.R., Rendon M.I., Taylor S.C., Global epidemiology and clinical spectrum of rosacea, highlighting skin of color: Review and clinical practice experience, „Journal of the American Academy of Dermatology” 2019, vol. 80(6).
- Tan J., Berg M., Rosacea: Current state of epidemiology, „Journal of the American Academy of Dermatology” 2013, vol. 69(6).
- Geng R., Bourkas A.N., Mufti A. et al., Rosacea: Pathogenesis and Therapeutic Correlates, „Journal of Cutaneous Medicine and Surgery” 2024, vol. 28(2).
- Schaller M., Almeida L.M.C., Bewley A. et al., Recommendations for rosacea diagnosis, classification and management: update from the global ROSacea COnsensus 2019 panel, „British Journal of Dermatology” 2020, vol. 182(5).
- Thiboutot D., Anderson R., Cook-Bolden F., Draelos Z., Gallo R., Granstein R., Tan J., Standard Management Options for Rosacea: the 2019 Update by the National Rosacea Society Expert Committee, „Journal of the American Academy of Dermatology” 2020.
- Alsaati A.A., Alsaadoun D., Kinkar L.I., Alkhamis R.S., Ahmed W.A., Almathami A.H., The Efficacy and Safety of Botulinum Toxin A for the Treatment of Rosacea: A Systematic Review, „Cureus Journal of Medical Science” 2023, vol. 15(12).
- Zhai Q., Cheng S., Liu R., Xie J., Han X., Yu Z., Meta-Analysis of the Efficacy of Intense Pulsed Light and Pulsed-Dye Laser Therapy in the Management of Rosacea, „Journal of Cosmetic Dermatology” 2024, vol. 23(12).
- Chen A., Choi J., Balazic E., Zhu T.R., Kobets K., Review of laser and energy-based devices to treat rosacea in skin of color, „Journal of Cosmetic and Laser Therapy” 2024, vol. 26(1-4).
