USG – jak wygląda różnicowanie tłuszczaków i tluszczakowłókniaków od depozytów i ziarniniaków?

Jesteśmy obecnie świadkami nie tylko wzmożonego zainteresowania tą metodą diagnostyczną, o czym świadczy wzrost publikacji naukowych i wystąpień konferencyjnych, ale przede wszystkim zwiększa się liczba lekarzy kształcących się w tej dziedzinie oraz liczba gabinetów medycyny estetycznej stosujących ultrasonografię w codziennej praktyce. Technologia ta, charakteryzująca się zdolnością do generowania obrazów o wyjątkowej rozdzielczości, umożliwia dokładniejsze diagnozowanie i monitorowanie różnych stanów skóry i tkanek podskórnych. Ultrasonografia wysokich częstotliwości stała się niezastąpionym narzędziem nie tylko w ocenie skuteczności zabiegów estetycznych, lecz także w ich planowaniu i personalizacji. Pozwala na minimalizację ryzyka powikłań i optymalizację wyników terapii, co przekłada się na większą satysfakcję pacjentów. Jest również niezastąpiona w ocenie powikłań po zabiegach medycyny estetycznej i monitorowaniu ich leczenia.

Syndrom studenta medycyny

Sukcesem ultrasonografii na gruncie medycynie estetyczniej niesie z sobą jednak problemy. Moje doświadczenia wskazują, że wielu lekarzy medycyny estetycznej, wykorzystujący ultrasonografię wysokich częstotliwości, często nadinterpretują obrazy, co skutkuje błędami diagnostycznymi. Przypomina to dobrze wszystkim znany „syndrom studenta medycyny”, polegający na rozpoznawaniu zbyt wielu chorób, zwłaszcza u siebie. Przyczyny tego zjawiska należy szukać w niewielkim doświadczeniu w diagnostyce ultrasonograficznej potocznie zwanym „małym opatrzeniem oka” oraz dużym zaangażowaniu w analizę obrazów oraz ich złożoności. Podobnie jak studenci medycyny, którzy ucząc się o różnych schorzeniach, zaczynają dostrzegać objawy tych chorób u siebie, lekarze estetyczni mogą nadmiernie doszukiwać się patologii w badanych tkankach.

Tłuszczaki i tłuszczakowłókniaki a depozyty i ziarniniaki po zastosowaniu wypełniaczy tkankowych

Istotnym problem jest również nieprawidłowa interpretacja obrazów i uwidocznionych na nich zmian ogniskowych. Jednym z częstych błędów jest mylenie tłuszczaków i tłuszczakowłókniaków z depozytami i ziarniniakami powstałymi w wyniku stosowania wypełniaczy tkankowych. Tłuszczaki to guzy mezenchymalne, zaliczane do nowotworów łagodnych, które najczęściej znajdują się między powięzią mięśnia a skórą właściwą w obrębie tkanki podskórnej. Są one bardzo powszechne i stanowią około 99 proc. wszystkich guzów pochodzących z tkanki tłuszczowej. Najczęściej występują na ramionach, plecach, w okolicy nadżebrowej i na przedramionach. Pojawiają się również na twarzy. Tłuszczaki to guzki o wielkości od kliku milimetrów do kilku centymetrów, które są miękkie i łatwo przesuwalne pod skórą, zazwyczaj nie powodują dolegliwości bólowych. Na obrazie ultrasonograficznym tłuszczaki są zwykle dobrze odgraniczone od otaczających tkanek, co ułatwia ich identyfikację. Wyróżniają się jednorodną, hipoechogeniczną strukturą, co oznacza, że odbijają one mniej fal ultradźwiękowych niż otaczające tkanki, dzięki czemu są ciemniejsze na ekranie. Echostruktura tłuszczkaków odpowiada echostrukturze tkanki tłuszczowej, tylko zazwyczaj jest ciemniejsza. Zazwyczaj są one otoczone cienką, hiperechogeniczną torebką, która może być widoczna jako jasna obwódka wokół guza (rys. 1). Tłuszczakowłókniaki stanowią odmianę tłuszczaków składającą się z mieszaniny tkanki tłuszczowej i włóknistej. Obecność tkanki włóknistej powoduje, że w badaniu ultrasonograficznym tłuszczakowłókniaki mają nieco inny wygląd niż typowe tłuszczaki. Są one guzami o niejednorodnej echogeniczności z częścią tłuszczową hipoechogeniczną (ciemniejszą) i częścią włóknistą hiperechogeniczną (jaśniejszą). Podobnie do tłuszczaków tłuszczakowłókniaki zazwyczaj mają dobrze zdefiniowaną, cienką torebkę, która jest widoczna jako hiperechogeniczna obwódka (rys. 2).

Porównując więc obrazy tłuszczaków i tłuszczakowłókniaków z ultrasonograficznym obrazem depozytów po wypełniaczach tkankowych i ziarniniaków, możemy zauważyć, że ich obraz jest zbliżony, co sprzyja ewentualnym pomyłkom.

Stosunkowo najłatwiej odróżnić od tłuszczaka i tłuszczakowłókniaka depozyt kwasu hialuronowego. Kryterium różnicującym będzie w tym przypadku echogeniczność zmian. W przypadku depozytu kwasu hialuronowego mamy do czynienia za strukturą bezechową (ryc. 3). W porównaniu z ultrasonograficznym obrazem tłuszczaka i tłuszczakowłókniaka depozyt kwasu hialuronowego będzie zdecydowanie ciemniejszy i jednorodny. Nieco więcej trudności przysporzy nam różnicowanie ziarniniaków od tłuszczaków i tłuszczakowłókniaków, gdyż każda z tych zmian charakteryzuje się niejednorodną echostrukturą  W tym przypadku kryterium różnicującym będzie analiza granic i odgraniczanie się zmiany od sąsiednich tkanek. Tłuszczaki i tłuszczakowłókniaki charakteryzują się równymi granicami i są to zazwyczaj zmiany owalnego kształtu dobrze wyodrębniające się od otaczających tkanek. Z kolei ziarniniaki mają nierówne, poszarpane granice i nie są dobrze odgraniczone. Bardzo często mamy wrażenie, że ziarniniak zlewa się z otaczającą tkanką (ryc. 3).