Do dr Ewy Rybickiej zgłosiła się 56-letnia zdrowa kobieta chętnie korzystająca z zabiegów medycyny estetycznej. Utrzymywał się u niej przewlekły ból, obrzęk i zgrubienie w dolnej jednej trzeciej twarzy. Okazało się, że po zastosowaniu PDLLA, nici liftingujących (PDO) i usieciowanego kwasu hialuronowego (HA) rozwinął się u niej opóźniony, oporny na leczenie proces zapalny o charakterze ziarniniakowym. Oto studium przypadku.
lek. med. Ewa Rybicka
Właścicielka i założycielka kliniki Estetica Nova. Absolwentka Uniwersytetu Medycznego w Warszawie, lekarz z ponad 25 doświadczeniem zawodowym. Ukończyła Podyplomową Szkołę Medycyny Estetycznej przy PTL. Uzyskała certyfikat w zakresie Medycyny Estetycznej i Naprawczej pod patronatem PTMEiAA.
Biostymulatory, takie jak kwas poli-D,L-mlekowy (PDLLA), zyskują coraz większą popularność w medycynie i dermatologii estetycznej dzięki swoim właściwościom indukującym kolagen. Mimo dobrej biokompatybilności opóźnione działania niepożądane, takie jak formowanie się ziarniniaków, pozostają wyzwaniem klinicznym. Przedstawiamy przypadek 56-letniej kobiety, u której po zastosowaniu PDLLA, nici liftingujących (PDO) i usieciowanego kwasu hialuronowego (HA) rozwinął się opóźniony, oporny na leczenie proces zapalny o charakterze ziarniniakowym w dolnej jednej trzeciej twarzy. Opisuję przebieg kliniczny, próby leczenia oraz podkreślam znaczenie odpowiednich odstępów między zabiegami i właściwej diagnostyki różnicowej.
Powikłania ziarniniakowe po biostymulatorach PDLLA/PLL
Biostymulatory do iniekcji, takie jak PDLLA i PLLA, stanowią alternatywę dla tradycyjnych wypełniaczy, wspierając neokolagenezę przez kontrolowany, subkliniczny stan zapalny. Mimo ogólnego bezpieczeństwa mogą one prowadzić do opóźnionych reakcji niepożądanych, w szczególności ziarniniaków typu ciała obcego. Powikłania te często przypominają guzki i bywają błędnie diagnozowane lub nieprawidłowo leczone.
Opis przypadku powikłania u 56-letniej pacjentki
56-letnia zdrowa kobieta z historią licznych zabiegów estetycznych zgłosiła się z utrzymującym się zgrubieniem, obrzękiem i bólem w dolnej jednej trzeciej twarzy.
Historia leczenia w innej klinice obejmowała:
Luty 2022: Podanie PDLLA w dolną część twarzy (linia żuchwy, policzki). Po zabiegu wystąpił obrzęk, zaczerwienienie i ból, utrzymujące się około miesiąca, bez podjęcia leczenia.
Czerwiec 2022: Implantacja nici mesh w dolną część twarzy, następnie iniekcja usieciowanego HA wzdłuż linii żuchwy.
Lipiec 2022: Pacjentka zgłaszała ból promieniujący do zębów. Konsultacja stomatologiczna oraz pantomogram nie wykazały patologii. W ciagu kilku tygodni pojawiło się rozlane zgrubienie i obrzęk dolnej części twarzy.
Październik 2022: Podejrzenie biofilmu. Leczenie empiryczne ciprofloksacyną i klindamycyną przez cztery tygodnie – bez poprawy.
Listopad–grudzień 2022: Trzykrotne iniekcje depomedrolu i hialuronidazy doogniskowo – efekt minimalny.
Luty 2023: Pacjentka zgłasza się do Estetica Nova. Badanie USG wykazało nieostro odgraniczone hipoechogeniczne zmiany w tkance podskórnej, zgodne z obrazem zapalenia ziarniniakowego. Klinicznie zmiany były duże, 4×7 cm po stronie prawej, 3×5 cm i 2×3 cm po stronie lewej, spoiste, nieprzesuwalne względem podłoża.
Leczenie opóźnionej reakcji ziarniniakowej – przebieg i efekty
Zastosowane leczenie triamcynolon 10 mg/ 1 ml: trzy iniekcje co 4–6 tygodni z widoczną poprawą stanu klinicznego. Po trzeciej dawce pacjentka przerwała terapię. Po kolejnych dziewięciu miesiącach wróciła ze zmianami w rozmiarze pierwotnych. Ponownie włączyłam triamcynolon. Po trzech sesjach leczenia, uzyskałam całkowitą remisję zmian.
Ziarniniaki ciała obcego – przyczyny, diagnostyka i leczenie powikłań po biostymulatorach
Ziarniniaki ciała obcego to przewlekłe reakcje zapalne z udziałem wielojądrzastych komórek olbrzymich. Mogą występować 6-24 miesięcy po iniekcji biostymulatorów, szczególnie w przypadku braku odstępów między zabiegami lub ich łączeniu. W prezentowanym przypadku ziarniniaki mogły rozwinąć się w wyniku kumulacyjnej stymulacji i braku „immunologicznego resetu” między procedurami.
Przypadek ten ukazuje trudności diagnostyczne w różnicowaniu ziarniniaków z guzkami, zwłaszcza przy podejrzeniu biofilmu. Leczenie ziarniniaków jest złożone – choć leczeniem pierwszego rzutu pozostają kortykosteroidy doogniskowe (np. triamcynolon), w przypadkach opornych można rozważyć leczenie ogólne kolchicyną, allopurynolem lub cyklosporyną. Wycięcie chirurgiczne nie jest zalecane z uwagi na rozlane naciekanie i ryzyko blizn.
Moja pacjentka słabo reagowała na hialuronidazę i depo-medrol, co było związane z niehialuronowym charakterem zmian oraz przewlekłym stanem zapalnym. Wskazane było zastosowanie triamcynolonu.
Wnioski: planowanie zabiegów i diagnostyka powikłań ziarniniakowych
Opisany przypadek podkreśla konieczność planowania zabiegów z zachowaniem odpowiednich odstępów czasowych między różnymi metodami stymulującymi. Kluczowa jest trafna diagnostyka i indywidualnie dobrana terapia w przypadku powikłań ziarniniakowych. Lekarze powinni zachować czujność w sytuacjach opóźnionego pojawienia się zgrubień i obrzęków po wielokrotnych interwencjach estetycznych.
Bibliografia
1. Jeong Min L., Yu Jin K., Ziarniniaki ciała obcego po zastosowaniu wypełniaczy skórnych: patofizjologia, obraz kliniczny, cechy histologiczne i leczenie, „Archives of Plastic Surgery” 2015, vol. 42(2).
2. Perez Willis K.M., Ramirez Galvez R., Ziarniniak po wstrzyknięciu PDLLA leczony triamcynolonem: opis przypadku, „Case Reports in Dermatological Medicine” 2024.
3. Vleggaar D., Fitzgerald R., Lorenc Z.P., Zrozumienie, unikanie i leczenie potencjalnych działań niepożądanych po zastosowaniu iniekcyjnego PLLA, „Journal of Drugs in Dermatology”2014, vol. 13(4 Suppl).
