Jeszcze 25 lat temu toksyna botulinowa była nowością w polskiej medycynie estetycznej, a wiedza o jej stosowaniu pilnie strzeżona. Dziś szkolenia są powszechne, a ta substancja najduje zastosowanie w wielu wskazaniach – zarówno rejestracyjnych, jak i off-label. Dr n. med. Marcin Ambroziak opowiada o początkach pracy z botoksem, rozwoju tej metody, najczęstszych powikłaniach oraz o tym, jak zwiększyć bezpieczeństwo zabiegów.
dr n. med. Marcin Ambrioziak
Dermatolog z 26 letnim doświadczeniem. Współzałożyciel oraz dyrektor medyczny Kliniki Ambroziak, która specjalizuje się w dermatologii, medycynie estetycznej, badaniach klinicznych oraz chirurgii plastycznej. Międzynarodowy trener z zakresu stosowania preparatów kwasu hialuronowego, współprzewodniczący sekcji lekarzy dermatologów estetycznych Polskiego Towarzystwa Dermatologicznego i jeden z założycieli Międzynarodowego Centrum Medycyny Anti-Aging. Bierze udział w wielu badaniach klinicznych prowadzonych w Klinice Ambroziak oraz kształceniu studentów. Autor ponad 50 publikacji naukowych, głównie z zakresu terapii dermatologicznej. Prekursor metod leczniczych dermatologii estetycznej. Współprzewodniczący komitetu naukowego iADE.
Od jak dawna stosujesz toksynę botulinową w medycynie estetycznej?
Pierwszy raz wstrzyknąłem ją w 2000 roku, czyli niedługo po tym, gdy otworzyłem swój gabinet. Nie byłem pierwszy w Polsce, ale na pewno w pierwszej dziesiątce osób, które stosowały tę substancję w estetyce w Warszawie. Wówczas medycyna estetyczna raczkowała. Na samym początku botoks był zarejestrowany do stosowania wyłącznie w obrębie gładzizny, ale myśmy go podawali
off-label od razu również w poprzeczne zmarszczki czoła i okolicę oczu. Dzisiaj młodzi lekarze nie są świadomi, jakie mają ułatwienie, ponieważ szkolenia są niemal na każdym rogu i prawie każdy chce się dzielić wiedzą. Nie ma już takiego poczucia, że jeżeli podzielę się wiedzą, to wyhoduję sobie konkurenta. Gdy zaczynałem pracę z toksyną botulinową, nie było możliwości, by ktokolwiek w Warszawie pokazał mi, jak to robić. Wyłuskałem więc ostatnie zaskórniaki i jako biedny, początkujący lekarz wsiadłem w samolot do Nowego Jorku na kurs toksyny botulinowej. Musiałem przelecieć pół świata, żeby się tego nauczyć.
Przez ostatnie 25 lat zmieniło się bardzo dużo w kwestii szkoleń w Polsce.
Między tamtym światem lekarsko-estetycznym a tym, co się dzieje w tej chwili, gdy z przyjemnością dzielimy wiedzą – i do tego zresztą służy taki kongres jak IADE – jest przepaść. Bo na IADE wszystkie najcenniejsze informacje podajemy na tacy. Lekarze z całej Polski przyjeżdżają tu nie po to, żeby się napić drinka wieczorem, tylko po to, by pochłonąć wiedzę, którą natychmiast się przekuwa na pracę z pacjentami.
Skąd ta dawna niechęć w środowisku medycznym do uczenia kolegów po fachu?
To był taki stary, skostniały system w medycynie, można go nazwać niemal feudalnym. Profesor, który wykonywał zabiegi, dbał o to, by nie wykonywał ich nikt inny. Wszystko po to, by żeby nie hodować sobie natychmiast konkurencji, która by zagrażała jego pozycji, sławie i liczbie pacjentów. W tej chwili to się zdarza niesłychanie rzadko i uważam, że takie zachowanie powinno być potępiane na każdym kroku. Jesteśmy branżą, która się wymknęła kontroli systemu, dlatego że nie ma oficjalnej specjalizacji, nie ma feudalnego systemu, w którym ktoś może coś mi kazać. To w większości działalność prywatna. Jesteśmy dumni z tego, że żeśmy się rozwinęli w tak demokratyczny sposób.
W jaki sposób popularność zabiegów wykorzystujących toksynę botulinową rozwinęła się w ciągu ostatnich 25 lat?
W medycynie jest tak, że gdy wchodzi nowe, bardzo ciekawe narzędzie i rozumiemy jego mechanizmy działania oraz możliwość powikłań, to osoby ciekawskie – a dzięki nim mamy rozwój – próbują je zaimplementować w innych wskazaniach niż te, o których mówią książki. W ten sposób podawano toksynę najpierw w trzy podstawowe okolice twarzy. Podstawowe oznacza takie, w których działania niepożądane są niesłychanie rzadkie, a skuteczność bardzo wysoka, nie ma więc z nimi większego kłopotu. Z kolei wszystkie pozastandardowe okolice to miejsca, gdzie skuteczność nie jest tak wysoka, a działania niepożądane zdarzają się częściej. I tu pojawia się pytanie: po co w ogóle wykonywać tu zabiegi, skoro nie są tak skuteczne, a działania niepożądane zdarzają się wcale nie tak rzadko? Dlatego, że nie ma alternatywy. Bo jak inaczej pomóc pacjentowi, który ma gummy smile? Owszem, ta przypadłość to nie koniec świata lub zawał serca, ale jeżeli ktoś nie lubi swojej twarzy, która w uśmiechu pokazuje dziąsła, a my możemy to w sposób superłatwy skorygować, to dlaczego nie?
Czyli początki stosowania toksyny botulinowej w medycynie estetycznej były pewnego rodzaju eksperymentem w polskich gabinetach?
Zwłaszcza jeżeli nie ustaliło się jeszcze dawek standardowych dla danego zabiegu. Ale tak to jest z pionierami, zanim się ustali standard postępowania, jesteśmy na etapie eksperymentu. Dzisiaj pewnie musiałby on mieć znamiona prawdziwego eksperymentu medycznego i zgodę komisji biologicznej. W tamtych czasach po prostu próbowaliśmy w gabinetach na sobie, czasami na pacjentach albo na znajomych. To był trochę Dziki Zachód, ale dzięki temu szybciej szliśmy do przodu. Bo gdy po roku obserwacji dochodziliśmy do wniosku, że dwie jednostki powodują za dużo powikłań, a jedna jest wystarczająca, to od następnego dnia wszyscy już podawali jedną jednostkę w tym konkretnym wskazaniu.
Jakie najpoważniejsze powikłanie po toksynie botulinowej widziałeś w swoim życiu zawodowym?
Najpoważniejszego z możliwych na szczęście nie widziałem, dowiedziałem się o nich z raportów FDA, które podsumowywały wiele lat stosowania toksyny. Niestety, były przypadki śmiertelne u dzieci, ale to dotyczyło innych wskazań i innych dawek. Podawano je głównie w terapiach neurologicznych u pacjentów wycieńczonych, a działanie toksyny na odległe mięśnie powodowało np. paraliż mięśni oddechowych. To zupełnie inna kategoria pacjentów i w estetyce nigdy się nic takiego nie zdarzyło, nie słyszałem o takim przypadku. Na całe szczęście powikłania estetyczne, po pierwsze, nie zagrażają życiu, a po drugie – są przejściowe. Nawet ogólnoustrojowe powikłania, o których się mało mówi, to w dalszym ciągu powikłania o niewielkim nasileniu, np. odczyn grypopodobny. Bardzo rzadko po wstrzyknięciu toksyny ktoś może poczuć się tak, jakby dostał grypy i przechodzi ten stan z gorączką, z bólami mięśniowymi, z ogólnym słabym samopoczuciem. Wszystko mija po jednym lub dwóch dniach. Napadowy ból migrenowy, trwający dzień lub dwa, pojawia się również nieczęsto, choć kiedyś, gdy były trochę inne techniki iniekcji, cierpiało na niego nawet 10 proc. pacjentów. Jest mnóstwo powikłań albo związanych z nieprawidłowym podaniem, albo po prostu z powodu zadziałania na inny mięsień, niż zaplanowaliśmy. Może się pojawić opadanie powieki, czyli porażenie mięśnia dźwigacza górnej powieki. Jest to jest dosyć wdzięczne działanie niepożądane, ponieważ po sześciu tygodniach samoistnie przechodzi u większości pacjentów. Na ten czas, kiedy się trochę idiotycznie wygląda, bo opada jedna powieka i ma się przymrużone oko, mamy w gabinetach krople, które wzmagają ruchomość częściowo porażonego mięśnia i pozwalają lepiej wyglądać. Nieco gorzej, jeśli porazimy zbyt intensywnie mięśnie czołowe, wtedy opadają brwi i to działanie niepożądane nie utrzymuje się sześć tygodni, tylko kilka miesięcy. Inne powikłania to wywinięcie powieki oraz nasilający się obrzęk dolnej powieki. Bardzo rzadko, gdy działanie toksyny słabnie, w okolicy mięśnia okrężnego oka, czyli kurzych łapek, pacjenci czują drżenie, tak jakby mieli tik nerwowy. To powoduje, że bezwiednie mruży się oko – sam tego kiedyś doświadczyłem.
Jakie działania niepożądane mogą się pojawić po zabiegach na ciało?
Zaburzenia połykania po ostrzykiwaniu szyi i osłabienie mięśni szyi. Moja pierwsza pacjentka, której podałem toksynę w platysmę, czyli mięsień szeroki szyi, mówiła, że efekt jej się bardzo podoba, zmarszczki zniknęły, ale gdy chce obejrzeć telewizję na leżąco, a ma telewizor w sypialni nisko, to musi złapać za grzywkę, żeby podnieść głowę. Osłabienie mięśni szyi, osłabienie mięśni śmiechowych, czyli „uśmiech z podnoszenia kącików”, który jest dosyć dziwny. Porażenie mięśni ręki przy ostrzykiwaniu dłoni z powodu nadpotliwości. Utrudnienia chodzenia przy nadmiernej dawce podanej w podeszwy stóp. Zaburzenia chodu, gdy iniekcja dotyczy mięśnia brzuchatego łydki, bo takie wskazanie przyszło do nas z Azji. Ostrzykujemy łydki, żeby były mniejsze u dziewczyn, które mają tu bardzo rozbudowane mięśnie i chcą mieć szczuplejsze nogi. Moim zdaniem to wątpliwe wskazanie, jeśli chodzi rozsądek, niesie z sobą duże ryzyko zaburzenia postawy i chodu.
Co można zrobić, żeby zminimalizować ryzyko tych powikłań?
Na pewno warto zainwestować w USG. Wtedy podajemy toksynę w sposób bardzo kontrolowany i unikamy działań niepożądanych. Gdy podajemy ją bez użycia ultrasonografii w punkty, gdzie powinien być mięsień, może się okazać, że ze względu na odchylenie anatomiczne wcale go tam nie ma. Za to jest inny. I już mamy powikłanie. Od niedawna na rynku jest USG napalcowe, które pozwala na ostrzykiwanie w czasie rzeczywistym. Czyli operator na jednym palcu ma kamerkę USG, patrzy się w ekran, a drugą ręką podaje toksynę. Wtedy ma pewność, że działa w obrębie odpowiedniego mięśnia.
Od jak dawna stosujesz u siebie toksynę botulinową?
Miałem równo 30 lat, czyli od 2001 roku. I wbrew przekonaniom wielu przeciwników toksyny nadal żyję, nic mi nie opadło, a mój mózg wciąż funkcjonuje znakomicie. To też nawiązanie do przeprowadzonego kiedyś badania na szczurach, w którym okazało się, że po podaniu botoksu miały zaburzenia neurologiczne. Przełożono to szybko na wniosek, że po botoksie człowiek wariuje albo capieje. No więc ja po kuracji, która trwa już ponad ćwierć wieku, wciąż nie czuję się scapiony.
Serdecznie dziękuję za rozmowę.
