Procedury ginekologii estetycznej wpływają pozytywnie nie tylko na rewitalizację i wygląd okolic intymnych, ale przede wszystkim na przywrócenie prawidłowej funkcjonalności i poprawę samopoczucia kobiety w każdym wieku. Są szczególnie ważne po porodzie zarówno siłami natury, jak i po cesarskim cięciu.
dr Patrycja Stańczyk o regeneracji po porodzie
ginekolog-położnik z Kliniki Pawlikowski
Chociaż dużą grupę stanowią pacjentki w okresie około- i pomenopauzalnym pragnące przeciwdziałać zmianom zachodzącym wraz z upływem czasu, to zastosowanie zabiegi ginekologii estetycznej umożliwia także kompleksową pomoc kobietom po przebytej ciąży i porodzie. Co istotne, ginekologia estetyczna stwarza możliwość wieloetapowego małoinwazyjnego postępowania zabiegowego zarówno bezpośrednio po porodzie, po okresie połogu, jak i w dowolnym czasie od porodu. Należy podkreślić, że te procedury nie wpływają na możliwość porodu drogami natury w kolejnych ciążach.
Wpływ ciąży, porodu, połogu i laktacji
Zmiany hormonalne, którym podlega kobieta podczas ciąży i po porodzie, w sposób istotny przekładają się na stan dróg rodnych oraz jej seksualność. W ciąży przede wszystkim pod wpływem działania estrogenów dochodzi do zwiększenia grubości błony śluzowej oraz warstwy mięśniowej pochwy, co ma ułatwić rozszerzanie pochwy w trakcie porodu. Ma również miejsce zwiększenie produkcji śluzu szyjkowego i złuszczania się nabłonka błony śluzowej, co skutkuje istotnym wzrostem ilości wydzieliny w drogach rodnych ciężarnej. Po porodzie drogami natury mięśnie i więzadła dna miednicy oraz pochwa ulega rozciągnięciu, powodując zmianę kształtu i powiększenie światła pochwy. Dodatkowo w wyniku porodu dochodzi do powiększenia wejścia do pochwy, co może skutkować pojawieniem się objawów zespołu luźnej pochwy (vaginal relaxation syndrome – VRS). Stopień i zakres tych zmian są uzależnione od takich czynników, jak: wielkość i masa urodzeniowa noworodka, czas trwania porodu, zwłaszcza drugiego okresu, obrażenia porodowe i sposób ich zaopatrzenia. W okresie laktacji podwyższone stężenie prolaktyny wpływa hamująco na wydzielanie gonadotropin, prowadząc do powstania tzw. okresu hipoestrogenizacji, objawiającego się nasiloną suchością pochwy i dyspaurenią. Ponadto, w związku z dysregulacją hormonalną typową dla okresu połogu oraz długotrwałą obecnością w pochwie krwistej wydzieliny, może występować skłonność do rozwoju zakażeń bakteryjnych o charakterze mieszanym.
Episiotomia
Episiotomia, czyli nacięcie krocza, jest celowym działaniem podejmowanym w drugim okresie porodu, mającym poprawić warunki dla rodzącego się płodu i zredukować ryzyko powikłań u rodzącej. Obecnie, w związku z licznymi doniesieniami o potencjalnych odległych skutkach nacięcia krocza, przyjmuje się, że episiotomia nie powinna być postępowaniem rutynowym z wyjątkiem operacji położniczych, takich jak operacja kleszczowa, czy zastosowanie próżniociągu. Każdorazowo, podjęcie decyzji o nacięciu krocza powinno być poprzedzone analizą wskazań, do których należą przede wszystkim: ostry stan zagrożenia płodu, poród dużego płodu czy objawy zagrażającego pęknięcia krocza. Episiotomia pozwala wówczas na redukcję oporu tkanek, stanowi ochronę przed pęknięciem tkanek położonych głębiej i uszkodzeniem mięśni przepony moczowo-płciowej i mięśnia zwieracza odbytu. Ponadto, w porównaniu z pęknięciem krocza, stwarza lepsze warunki do odtworzenia warunków anatomicznych, co istotnie wpływa na procesy gojenia i stanowi profilaktykę późnych powikłań. Najczęściej stosowaną techniką jest episiotomia środkowo-boczna.
Co prawda środkowo-boczne nacięcie krocza wiąże się ze znacznie mniejszym ryzykiem pęknięcia zwieracza odbytu w porównaniu z nacięciem w linii środkowej, jednakże uszkadza więcej naczyń krwionośnych i nerwów. Dodatkowo – w przypadku, gdy nacięcie rozpoczyna się na wysokości warg sromowych, a nie na tylnej ścianie przedsionka pochwy – może zwiększać ryzyko niekontrolowanego uszkodzenia tkanek w obrębie pochwy.
Zaopatrzenie krocza
Zgodnie z zasadami EBM (evidence based medicine) podczas opatrywania ran powstałych w wyniku porodu pęknięcie krocza i pochwy należy zszyć pojedynczym szwem ciągłym przy użyciu wchłanialnej nici syntetycznej oraz założyć podnaskórkowy szew ciągły w obrębie skóry krocza. Zszycie pęknięć krocza I i II stopnia w porównaniu z niepodjęciem tej interwencji, jest związane z lepszym gojeniem po 10 dniach i po 6 tygodniach oraz podobnym natężeniem bólu. Z kolei zastosowanie podczas naprawy nacięć krocza i pęknięć II stopnia techniki szwu ciągłego zamiast szwów pojedynczych przyczynia się do redukcji bólu krótkookresowego.
Powikłania obrażeń krocza
Zarówno w przypadku episiotomii, jak i porodów przebiegających z ochroną krocza może dochodzić do powstawania powikłań. Do wczesnych powikłań należą zakażenie, uszkodzenie ścian pochwy, zwieracza odbytu, powstawanie krwiaków, nasilone krwawienie. Są to stany wymagające zaopatrzenia i leczenia – zależnie od momentu powstania – bezpośrednio po porodzie w warunkach sali porodowej czy bloku operacyjnego lub w ciągu pierwszych dni połogu.
Wśród późnych powikłań należy wymienić przede wszystkim przewlekły ból, dyspareunię, patologie blizny krocza, w tym endometriozę w bliźnie, czy wysiłkowe nietrzymanie moczu i stolca. Czas ich wystąpienia, a także nasilenie objawów są bardzo zróżnicowane.
Cięcie cesarskie
Obecnie obowiązującym standardem jest wykonywanie przezotrzewnowego wydobycia płodu po otwarciu dolnego odcinka macicy. Zasadniczo zaleca się cięcie poprzeczne skóry, gdyż jest związane z mniejszym bólem pooperacyjnym i lepszym efektem estetycznym niż cięcie pionowe. Preferowanymi technikami cięcia poprzecznego są sposoby Pfannenstiela oraz Cohena. W przypadku lekko zakrzywionego cięcia Pfannenstiela, przebiegającego dwie szerokości palca nad spojeniem łonowym, środek cięcia wypada w miejscu usunięcia włosów łonowych. Proste cięcie Cohena jest położone nieco wyżej, około 3 cm poniżej linii łączącej kolce biodrowe przednie górne. Zgodnie z zasadami EBM brak wyraźnych wskazań do preferowania jednej z opisywanych technik. Skórę po cięciu cesarskim zamyka się, najczęściej wykorzystując nici wchłanialne lub niewchłanialne, zastosowanie znajdują również zszywki. Jednakże wykorzystanie zszywek – w porównaniu ze szwami – wiąże się z większą częstością powikłań dotyczących rany oraz jej rozejścia.
Osocze bogatopłytkowe
Szczególne miejsce w tzw. rehabilitacji poporodowej zajmują zabiegi z wykorzystaniem osocza bogatopłytkowego (platelet rich plasma), które jest preparatem autologicznym, co gwarantuje bezpieczeństwo i brak potencjału alergizującego. PRP, będące koncentratem płytek krwi w niewielkiej objętości osocza, jest źródłem czynników wzrostu, takich jak TGF-beta, PDGF, EGF, VEGF, bFGF, których zadaniem jest stymulacja procesów naprawczych i regeneracyjnych. Dochodzi do aktywacji odnowy komórkowej, pobudzenia produkcji kolagenu, kwasu hialuronowego oraz tworzenia nowych naczyń krwionośnych, a efekty działania PRP zaczynają być dostrzegalne po mniej więcej dwóch tygodniach od zabiegu.
Podanie PRP w okolice „świeżej” rany krocza przyspiesza gojenie i czyni ją mniej widoczną. Osocze bogatopłytkowe znajduje także zastosowanie w przypadku zagojonych, a nawet kilkuletnich, zaciągniętych blizn krocza, kiedy to dochodzi do jej remodelingu, w wyniku czego blizna staje się jaśniejsza, węższa, płytsza i mniej widoczna, skóra ulega wygładzeniu, zmniejsza się przewlekły dyskomfort tej okolicy. W taki sam sposób osocze bogatopłytkowe wpływa na redukcję defektów estetycznych związanych z blizną po cięciu cesarskim, wywierając pozytywny wpływ w przypadku zaburzeń czucia, przerostu blizny czy dolegliwości bólowych.
Zarówno w przypadku blizn w obrębie krocza, jak i po cięciu cesarskim PRP może stanowić element składowy terapii łączonej z chirurgicznym podcięciem blizny i podaniem kwasu hialuronowego.
Ponadto – w przypadku wykorzystania PRP do rewitalizacji pochwy – dochodzi do poprawy napięcia, jędrności i ukrwienia jej tkanek, przywrócenia odpowiedniego nawilżenia jej błony śluzowej, a także redukcji dolegliwości związanych z dyspareunią.
Laseroterapia
W wyniku działania wiązki lasera CO2 dochodzi do stymulacji fibroblastów do produkcji włókien kolagenowych, elastyny i kwasu hialuronowego. Efekt ten jest wykorzystywany podczas zabiegów laserowego modelowania blizn po episiotomii lub pęknięciu krocza, a także blizny po cięciu cesarskim. Dochodzi wówczas do skrócenia i pogrubienia włókien kolagenowych, dzięki czemu blizny ulegają wygładzeniu, poprawie ulega także ich koloryt.
W przypadku laserowego zabiegu endowaginalnego w wyniku mikrourazów w tkance pochwy zostaje uruchomiony proces zapalny prowadzący do naprawy uszkodzonej tkanki. Wzrost grubości i napięcia błony śluzowej oraz naprężenia i elastyczności tkanek pochwy skutkuje redukcją objawów związanych z zespołem luźnej pochwy. Dodatkowo wiązka lasera CO2 wywiera także pobudzający wpływ na glikogen zgromadzony w warstwie mięśniowej pochwy, prowadząc do rozrostu prawidłowej flory bakteryjnej pochwy i polepszenia nawilżenia pochwy.
Radiofrekwencja
Zabiegi wykorzystujące radiofrekwencję (RF) mają ogromne znaczenie w terapii zespołu luźnej pochwy, atrofii urogenitalnej i wynikającego z nich pogorszenia jakości życia seksualnego. RF wpływa na poprawę ukrwienia tkanek, obkurczenie pochwy, zwiększenie grubości jej ścian oraz skóry sromu, a także nawilżenia pochwy i wzrostu wrażliwości okolic intymnych na bodźce. Dochodzi do redukcji suchości pochwy, związanego z nią świądu, zmniejszenia lub całkowitej eliminacji bólu podczas dotyku i współżycia. Ponadto obkurczenie tkanek pochwy przynosi dobre efekty w redukcji objawów wysiłkowego nietrzymania moczu, pęcherza nadreaktywnego oraz niewielkiego stopnia recto- i cystocele.
Nici ginekologiczne
Nici ginekologiczne są wykonane z biostymulatorów tkankowych i posiadają specjalne haczyki kotwiczące, przez co po implantacji dochodzi do stymulacji produkcji włókien kolagenowych i elastyny oraz powstania śródtkankowego stelaża przywracającego sprężystość, prawidłowy układ anatomiczny i estetyczny wygląd. Po przebytym porodzie nici znajdują zastosowanie w przypadku luźnego wejścia do pochwy, poporodowych defektów estetycznych i funkcjonalnych krocza, obniżenia napięcia jego tkanek, zespołu luźnej pochwy, a także przy pierwszych objawach wysiłkowego nietrzymania moczu. W efekcie, w zależności od rodzaju zabiegu, udaje się uzyskać efekt zwężenia wejścia do pochwy, uniesienia tkanek krocza, liftingu warg sromowych większych oraz przebudowy ścian pochwy z podtrzymaniem cewki moczowej. Wszystkie zabiegi wykorzystujące nici mogą być wykonywane zarówno u kobiet po porodach, jak i u nieródek, nie ograniczając przy tym możliwości porodu drogami natury w przypadku ciąży.
Wypełnienie warg sromowych większych
Do czynników wywierających istotny wpływ na objętość i strukturę warg sromowych większych należą m.in. czynniki fizyczne. Ze względu na obecność tkanki włóknisto-tłuszczowej duży i/lub nagły spadek masy ciała po porodzie lub w wyniku intensywnego odchudzania może skutkować ich hipoplazją. Ponadto oddziałują na nie siły związane z grawitacją, wysiłkiem fizycznym, ruchami trącymi ud czy ciśnieniem przekazywanym na krocze przez skurcze mięśni brzucha. Oprócz tego czynnikami mogącymi wpływać na ich wygląd, związanymi z przebytymi porodami, są obrażenia i deformacje powstałe w trakcie porodu i sposób ich zaopatrzenia.
Żeby wypełnić wargi sromowe większe, najczęściej wykorzystuje się kwas hialuronowy (hyaluronic acid – HA) oparty na technologii smart crosslinking, czyli sieciowania, wykorzystującej PEG, który sprawia, że produkt jest elastyczny, doskonale integruje się z tkanką, nadając jej naturalny wygląd.
Efekty są widoczne w ciągu kilku dni po zabiegu i utrzymują się od kilku do kilkunastu miesięcy. Modelowanie skutkuje nie tylko poprawą estetyki tej okolicy, lecz także wpływa na poprawę nawilżenia sromu, przyczyniając się do redukcji uporczywego świądu i skłonności do podrażnień podczas współżycia. Umożliwia również odtworzenie prawidłowych warunków anatomicznych, osłonięcie przedsionka pochwy, a także jako składowa terapii łączonych znajduje zastosowanie w korekcie defektów związanych z bliznami poporodowymi krocza.
Jeszcze do niedawna perspektywa jedynie leczenia inwazyjnego zniechęcała kobiety do podjęcia jakichkolwiek prób terapii w związku ze zmianami, które zaszły po przebytych ciążach i porodach. Znaczący rozwój technologii małoinwazyjnych w ginekologii estetycznej, który ma miejsce w ostatnich latach, sprawił, że coraz powszechniej funkcjonuje pojęcie rehabilitacji poporodowej. W większości są to zabiegi wykonywane w znieczuleniu miejscowym, charakteryzujące się krótkim okresem rekonwalescencji, przynoszące rezultaty w krótkim czasie.
Mimo że niestety nadal wcale nierzadko kobiety spotykają się z opinią, że „zmiany po porodzie są nieodwracalne i to normalne, że nic się z tym mnie da zrobić”, to całe szczęście coraz chętniej i szybciej decydują się na takie zabiegi. Skuteczność tych terapii w połączeniu z opieką urofizjoterapeuty stwarza szansę nie tylko na kompleksowe przywrócenie prawidłowej funkcjonalności okolic intymnych, lecz także poprawę samopoczucia, wzrost samoakceptacji oraz podniesienie jakości i satysfakcji ze współżycia, co ma istotne znaczenie w kontekście samooceny i budowania relacji międzyludzkich
Bibliografia:
- Bręborowicz G.H., Czajkowski K., Położnictwo, Warszawa 2020.
- Fleming V.E.M., Hagen S., Niven C., Does perineal suturing make a difference? The SUNS trial, „An International Journal of Obstetrics and Gyneacology” 2003.
- Lunquist M., Olsson A., Nissen E. etal., Is it necessary to suture all lacerations after vaginal delivery?, „Birth” 2000.
- Gordon B., Mackrodt C., Fern E. et al., The Ipswich childbirth study: Arandomized evaluation of two stage postpartum perineal repair leaving the skin unsutured. „An International Journal of Obstetrics and Gyneacology” 1998.
- Kettle C., Hills R.K., Ismail K.M.K., Continous versus interrupted sutures for repair of episiotomy or second degree tears, „Cochrane Database of Systematic Reviews” 2009.
- Mackeen A.D., Berghella V., Larsen M.L., Techniques and materials for skin closure in cesarean section, „Cochrane Database of Systematic Reviews” 2012.
- Dolczewski P., Barwijuk M., Kuźlik R., Techniki małoinwazyjnej w ginekologii plastycznej, Warszawa 2018.
- Alinsod R.M., Transcutaneus temperaturę controlled radiofrequency for atrophic vaginitis and dyspaurenia, „Journal of Minimally Invasive Gynecol ogy” 2015.
- Fasola E., Gazzola R., Labia majora augmentation with Hyaluronic acid filler: technique and results, „Aesthetic Surgery Journal” 2016.
Modelowanie warg sromowych kwasem hialuronowym – kiedy warto zdecydować się na zabieg?
Jednym z najczęściej wykonywanych i cieszącym się dużym zainteresowaniem zabiegiem w ginekologii estetycznej jest modelowanie warg sromowych większych kwasem hialuronowym. Jest to zabieg małoinwazyjny, wykonywany w znieczuleniu miejscowym. krótkim okresem rekonwalescencji i przynoszący natychmiastowe rezultaty…
Do gabinetów kosmetologicznych i klinik medycyny estetycznej trafia coraz więcej pacjentów z atopowym zapaleniem skóry. Oprócz zabiegów łagodzących stany zapalne i wzmacniających barierę hydrolipidową warto …
dr Anna Antczak o wypełniaczu autologicznym z osocza Centrum Medycyny Estetycznej i Laseroterapii Dermamed www.dermamed.com.pl Wypełniacz autologiczny – czym jest? To wypełniacz otrzymywany z osocza bogatopłytkowego …
