Plastyka powiek to dziś znacznie więcej niż prosty zabieg chirurgiczny. Nowoczesne podejście do estetyki okolicy oka opiera się na synergii chirurgii, okulistyki i medycyny estetycznej, precyzyjnej diagnostyce i indywidualnym planowaniu terapii. Odpowiednia ocena anatomii, wieku pacjenta, rodzaju ptozy, kompartmentów tłuszczowych i położenia łuków brwiowych pozwala uzyskać naturalny, harmonijny efekt bez ryzyka skeletynizacji czy zaburzenia proporcji twarzy.
lek. Magdalena Korwin
Specjalista chorób oczu, lekarz medycyny estetycznej. Absolwentka I Wydziału Lekarskiego Akademii Medycznej w Warszawie. Od 2001 roku jest starszym asystentem w Katedrze i Klinice Okulistyki WL WUM oraz w Samodzielnym Publicznym Klinicznym Szpitalu Okulistycznym. Członek PTMEiAA oraz SLDE. Właścicielka „Korwin-Medica” Praktyka Lekarska Estemmi Beauty Center. Międzynarodowy trener GAIN by Galderma, trener zaawansowanych technik plastyki powiek na urządzeniu LOKTAL.
Indywidualne podejście do plastyki powiek i planowania zabiegu
Podejście do planu zabiegowego w przypadku pacjentów, którzy zgłaszają się do nas z problemami dotyczącymi wyglądu okolicy oka, zależy od kilku kwestii, które należy rozważyć:
• po pierwsze, od naturalności oczekiwanego efektu,
• po drugie, od tego, czy chcemy, by pacjent wyglądał zgodnie z typem męskim czy kobiecym – w zależności od tego twarz feminizujemy lub -maskulinizujemy.
Różnice anatomiczne okolicy nadoczodołowej w zależności od płci
U mężczyzn wraz z wiekiem dochodzi do zwiększenia projekcji kości czołowej, szczególnie w obrębie linii pośrodkowej oraz w okolicy nadoczodołowej po stronie lewej i prawej. Zmiany te wpływają na masywniejszy, bardziej zaznaczony charakter górnego piętra twarzy, typowy dla fenotypu męskiego.
U kobiet proces starzenia przebiega odmiennie. Z wiekiem obserwuje się zmniejszenie projekcji kości czołowej w części nadoczodołowej lewej i prawej, przy jednoczesnym zachowaniu projekcji w obrębie linii pośrodkowej. Zmiany te prowadzą do subtelniejszego, bardziej delikatnego wyglądu górnej części twarzy, charakterystycznego dla typu kobiec
Synergia chirurgii i medycyny estetycznej w plastyce powiek
Część pacjentów kwalifikuje się do zabiegów mało inwazyjnych, ale niektórym nie jesteśmy w stanie pomóc bez zabiegu chirurgicznego. Czasami też zarówno zabiegi z zakresu medycyny estetycznej, jak i chirurgii się przeplatają.
W niektórych przypadkach pacjenci wymagają po zabiegu chirurgicznym dodatkowej korekty, np. przy użyciu wypełniacza na bazie kwasu hialuronowego lub tłuszczu w postaci lipotranseferu (nano- czy mikrofatu, a nawet dużych gron tłuszczu), aby wyglądać jak najbardziej naturalnie.
Pamiętajmy o tym, że prawidłowa ocena pacjenta jest niezwykle istotna. Plastyką powiek zajmuje się w tej chwili bardzo dużo osób, niekiedy nawet kosmetyczek, i wszystkim się wydaje, że to jest superłatwe i przyjemne, szczególnie w przypadku plastyki powiek górnych. Takie mamy czasy – niektórzy uważają się niemal za chirurgów po obejrzeniu tutorialu na YouTubie…
Przepukliny i kompartmenty tłuszczowe w obrębie powiek
W przypadku pacjentów, u których występuje asymetria, musimy zwracać uwagę, czy nie ma dodatkowo rzeczywistej, pełnoobjawowej ptozy, czyli opadania powieki, albo ptozy subklinicznej. Subkliniczna ptoza oznacza opadanie powieki górnej maskowane przez kompensacyjne uniesienie łuku brwiowego. Niekiedy pacjentki mówią, że „już wszystko robiły wokół oczu” i nadal wręcz nienawidzą swoich powiek, przeważnie górnych. Najczęściej mają nadmiar skóry, a zaczynają mieć też niewielką przepuklinę przyśrodkową. Jeśli im usuniemy samą skórę, to one wcale nie będą dobrze wyglądać, bo mają tendencję do dużych ubytków w obrębie fałdów powieki górnej.
Aby oczy takich pacjentek wyglądały dobrze i naturalnie, nie usuwam przepuklin tłuszczowych, tylko – jeżeli mam trochę prolapsu przepukliny centralnej – przesuwam ten tłuszcz i wypłycam ubytek w obrębie fałdu powieki górnej. Sama plastyka prowadziłby do skeletynizacji
tego obszaru.
Mamy po 3–4 kompartmenty tłuszczowe, z których z wiekiem tworzą się często przepukliny – zarówno w obrębie powieki górnej, jak i dolnej, przy czym kompartment przyśrodkowy jest innym rodzajem tłuszczu niż wszystkie pozostałe występujące bocznie. Widać to, gdy się operuje, bo ten rodzaj tłuszczu jest wyraźnie jaśniejszy, dlatego że są w nim komórki progenitorowe, więc ten rodzaj tłuszczu może przyrastać. Musimy o tym pamiętać, przesuwając taki kompartment.
Powikłania po plastyce powiek – skeletynizacja, A-frame i C-shape
Czasami w gabinecie pojawiają się pacjenci, którzy są po plastyce powieki górnej z dużą skeletynizacją w obrębie fałdu powieki górnej – albo w postaci -A–frame (fot. 1), czyli trójkąta w ⅓ przyśrodkowej, albo w postaci większego ubytku, tzw. C-shape (fot. 2). Wtedy możemy sobie radzić, podając kwas hialuronowy albo wypełniając ubytek tłuszczem. Trzeba podać niewielkie ich ilości, ale z reguły daje to efekt „wow” i pacjenci bardzo dobrze potem wyglądają.
Plastyka powiek u młodych pacjentów – wskazania i decyzje kliniczne
Zgłaszają się też do mnie bardzo młode osoby. Już kilka razy usłyszałam pytanie, w jakim wieku był mój najmłodszy dorosły pacjent, u którego wykonałam plastykę powiek. Wszystko zależy od tego, o jakim rodzaju plastyki mówimy.
Na przykład przyszła do mnie 21-letnia pacjentka z umiarkowaną ptozą, która powiedziała, że bardzo przeszkadza jej ten defekt pod względem estetycznym, mimo że nie ma zaburzeń pola widzenia, nie ma zasłaniania źrenic, jest dobra ostrość wzroku – niby okulistycznie wszystko w porządku, ale opadanie powieki wpływa istotnie na pogorszenie samooceny. W związku z tym pacjentka została zoperowana. Nie miała jednak wyciętej skóry, a jedynie skrócenie rozcięgna dźwigacza powieki górnej i korekcję ptozy.
Czasami pojawią się u mnie bardzo młodzi pacjenci, którzy mają asymetrię nawet już w obrębie skóry powieki. Jeżeli bardzo im to doskwiera, należy odczekać, aż osiągną wiek minimum 18–19 lat w przypadku kobiet, a 21 lat w przypadku mężczyzn, i wtedy można im tę asymetrię skorygować. Sama plastyka powiek nie zawsze wystarcza do uzyskania ładnego efektu otwartego oka. Pamiętajmy, że możemy wywołać skrócenie odcinka od brzegu rzęsowego do łuku brwiowego i wtedy oko będzie wyglądało gorzej.
Obniżenie łuków brwiowych i ich wpływ na wygląd oka
U części pacjentów z wiekiem dochodzi do obniżenia brwi, co także trzeba skorygować. Czasami sam lifting brwi jest jedynym zabiegiem operacyjnym, który powinien być przeprowadzony. U tej pacjentki (fot. 3) wykonałam toksynę botulinową nie tylko po to, żeby wygładzić glabellę, ale także aby jak najbardziej podnieść łuki brwiowe. Do tego zrobiłam zabieg blefaroplastyki i „brow liftu” poza linią włosów. Pacjenci, którzy mają nadmiar skóry, a dodatkowo opadanie powieki, to pacjenci, u których należy wykonać podwójny zabieg, czyli równocześnie z plastyką powiek trzeba skorygować ptozę. Jeżeli jest to asymetryczne, to musimy skorygować zarówno wysokość brwi, jak i wysokość brzegu powieki.
Plastyka powiek dolnych – największe wyzwania zabiegowe
Najtrudniejszą w plastyce powiek jest plastyka powiek dolnych (fot. 4, fot. 5). W tej okolicy zdarzają się tzw. festoony, czyli zastój chłonki i wody między więzadłem podtrzymującym mięsień okrężny oka, a więzadłem skórno-jarzmowym. Nie są to proste przypadki. Nie zawsze po zabiegu operacyjnym pacjenci będą wyglądali dobrze i zgodnie z oczekiwaniami. Czasami resztkowe zastoje pozostają. Gdy wykonujemy zabiegi tak, by nie skeletynityzować pacjentów, to nie usuwamy poduszek tłuszczowych, tylko je przesuwamy albo wykonujemy lipotransfer. Są też pacjenci, którzy mają depozyty kwasu hialuronowego – przetrwałe i długo występujące. Nie wszyscy godzą się na podanie hialuronidazy jako przygotowanie do zabiegu operacyjnego – wtedy podaję ją w trakcie operacji. Czasem muszę w ten sposób usunąć otorbione depozyty kwasu hialuronowego. Jedyną hialuronidazą, którą stosuję, jest Hylase – tylko ona ma rejestrację w okulistyce.
Dostęp przezspojówkowy i kwalifikacja pacjentów do zabiegu
Czasami w plastyce powiek dolnych wykonujemy zabieg z dostępu przezspojówkowego, np. w przypadku w miarę młodych pacjentów, którzy nie mają nadmiaru skóry, a których bardzo denerwuje zmęczony wygląd twarzy, mimo że „tak wyglądali od zawsze”. Szczególnie przy powiekach dolnych nie zawsze pacjent powinien mieć wykonaną plastykę, pomimo że wydaje się do niej kwalifikować. Pacjenci, którzy mają ujemny wektor powiekowo-policzkowy, nadają się bardziej do liftu twarzy, a przynajmniej jej środkowego piętra. Jeśli u nich ktoś wykona plastykę powiek dolnych, z reguły kończy się to dramatycznie. Te przypadki wymają potem wielokrotnych zabiegów rekonstrukcji przez dłuższy czas. Jeżeli mamy bardzo szczupłych pacjentów nie tylko z przepuklinami, ale także z dużymi ubytkami w obrębie kompartmentów tłuszczowych policzkowych, to trzeba przede wszystkim zająć się właśnie nimi, żeby zoptymalizować efekt.
Plastyka powiek jako zabieg wymagający interdyscyplinarnej wiedzy
Jak widać kwestia plastyki powiek tylko pozornie wydaje się mało skomplikowana. W wielu przypadkach wymaga wiedzy i umiejętności jednocześnie z zakresu chirurgii, okulistyki i medycyny estetycznej. W ekstremalnie skomplikowanych przypadkach, najczęściej związanych z rekonstrukcją oczodołu, zahacza nawet o chirurgię szczękową.
Artykuł na podstawie wykładu dr Magdaleny Korwin w czasie kongresu IADE.
