Gummy smile – jakie są możliwe powikłania po podaniu toksyny botulinowej?

Uśmiech dziąsłowy ze względu na grupę mięśni można podzielić na:

• przedni, w którym ekspozycja >3mm dziąsła występuje w rejonie od kła do kła i jest wywoływany głównie przez LLSAM,
• tylny, z nadmierną ekspozycją dziąseł w regionie za kłem i normalną <3mm ekspozycją dziąseł w odcinku przednim, za który w głównej mierze odpowiada mięsień jarzmowy mniejszy i LLS, typ mieszany, łączący dwa poprzednie i angażujący LLSAN, LLS i mięsień jarzmowy mniejszy oraz typ asymetryczny, eksponujący większą ilość dziąseł po jednej stronie (5,8,10,12)

Przedni uśmiech dziąsłowy jest leczony konwencjonalną techniką, przez aplikację boczną do skrzydełka nosa w celu zmniejszenia aktywności LLSAN.

W tylnym uśmiechu dziąsłowym aplikacje należy wykonać w punkcie wyłączającym głównie aktywność mięśnia jarzmowego mniejszego i LLS z połową dawki i drugim punktem 2 cm w bok od pierwszego, na poziomie linii Campera. Relaksacja LLSAN w tym przypadku mogłaby spowodować nieplanowane obniżenie linii uśmiechu w okolicy siekaczy przyśrodkowych.

W mieszanym typie aplikację należy wykonać łącząc dwa poprzednie. Jednak dawka powinna być zmniejszona do 50% w części bocznej do skrzydła nosa.

W przypadkach asymetrii wargowej, która występuje z powodu różnic w aktywności mięśni, pacjenci otrzymują zastrzyki w różnych dawkach po obu stronach twarzy, dobieranych indywidualnie. (5,8,12,13)

Punkt Yonsei położony jest w środku trójkąta utworzonego przez LLSAN, LLS oraz mięsień jarzmowy mniejszy. Znajduje się w linii poziomej, ok. 1cm od skrzydełka nosa oraz w linii pionowej, około 3cm nad kątem ust. Pozwala na jednoiniekcyjną relaksację wszystkich 3 mięśni toksyną botulinową.(2,5,8,9,12,13)

Jaka metoda iniekcji jest najskuteczniejsza?

– Współczesne badania nie wskazują jednoznacznie, która z metod iniekcyjnych daje najlepsze efekty. Wybór metody powinien być wybierany indywidualnie do potrzeb pacjenta oraz zgodnie z doświadczeniem operatora.(6, 8, 9,12,13)

– Z reguły podawane jest 5-7 jednostek toksyny na stronę, w zależności od zaawansowania uśmiechu dziąsłowego.

– Podanie nadmiernej ilości może skutkować opadnięciem wargi górnej, dlatego należy zaczynać od niewielkich dawek, np. 2,5j na stronę z ewentualną dodatkową korektą po 2 tygodniach.(2,3,8,12)

Efekty i środki ostrożności

– Pierwsze działanie jest z reguły widoczne po 24-72h i osiąga maksymalny efekt po 7-14 dniach od podania.

– Uzyskana redukcja uśmiechu dziąsłowego może utrzymywać się 3-6 miesięcy.

– Zabieg można powtarzać co 12 tygodni.

– Skrócenie tego okresu może skutkować rozwojem przeciwciał przeciwko toksynie i rozwojem klinicznej oporności na działanie toksyny botulinowej. (1, 2,6, 8,12).

Możliwe powikłania po podaniu toksyny botulinowej w przypadku gummy smile to:

– asymetryczny uśmiech;

– zapadnięcie się spoidła wargi i smutny wyraz twarzy;

– wydłużenie wargi górnej;

– uśmiech Jokera;

– trudności w mówieniu i jedzeniu.

– Należy zachować ostrożność u osób starszych, u których warga górna może być wiotka i opaść w nadmiernym stopniu oraz u osób nietolerujących osłabienia wargi górnej (np. grający na instrumentach dętych, aktorzy).

Zabieg jest praktycznie bezbolesny i nie wymaga okresu rekonwalescencji. Pozabiegowo zaleca się unikania intensywnej aktywności fizycznej, spożywania napojów alkoholowych, masowania okolicy pozabiegowej, nagrzewania tkanek, korzystania z saun i basenów publicznych.(2,3,12,13)

Bibliografia:

1. Monaco A.,Sterni O.,Marci M.C.,Marzo G.,GattoR.,Giannoni M.: Gummy smile: clinical parameters useful for diagnosis adn therapeutical approach. Clin. Pediatr. Dent. 2004, 2, 19–25
2. Rajagopal A, Goyal M, Shukla S, Mittal N.: To evaluate the effect and longevity of Botulinum toxin type A (Botox®) in the management of gummy smile – A longitudinal study upto 4 years follow-up. J Oral Biol Craniofac Res. 2021 Apr-Jun;11(2):219-224. doi: 10.1016/j.jobcr.2021.02.006. Epub 2021 Feb 10.
3. Mostafa D.: A successful management of sever gummy smile using gingivectomy and botulinum toxin injection: A case report. Int J Surg Case Rep. 2018;42:169-174. doi: 10.1016/j.ijscr.2017.11.055. Epub 2017 Dec 1.
4. Pedron IG., Mangano A.: Gummy Smile Correction Using Botulinum Toxin With Respective Gingival Surgery. J Dent (Shiraz). 2018 Sep;19(3):248-252.
5. Mazzuco R, Hexsel D.: Gummy smile and botulinum toxin: a new approach based on the gingival exposure area. J Am Acad Dermatol. 2010; 63: 1042–10451.
6. Simon Z, Rosenblatt A, Dorfman W.: Eliminating a gummy smile with surgical lip repositioning. J Cosmet Dent 2007; 23: 102-109.
7. Aly LA, Hammouda NI.: Botox as an adjunct to lip repositioning for the management of excessive gingival display in the presence of hypermobility of upper lip and vertical maxillary excess. Dent Res J (Isfahan). 2016; 13(6): 478-483.
8. Duruel, O., Ataman-Duruel, E. T., Berker, E., & Tözüm, T. F.:Treatment of Various Types of Gummy Smile With Botulinum Toxin-A. Journal of Craniofacial Surgery, 2019,30(3), 876–878.
9. Suber JS, Dinh TP, Prince MD.: OnabotulinumtoxinA for the treatment of a ‘‘gummy smile’’. Aesthet Surg J 2014;34:432–437
10. Hempton TJ, Dominici JT.: Contemporary crown-lengthening therapy: a review. J Am Dent Assoc 2010;141:647–655
11. Silberberg N, Goldstein M, Smidt A.: Excessive gingival display— etiology, diagnosis, and treatment modalities. Quintessence Int 2009;40:809–818
12. Cengiz, A. F., Goymen, M., & Akcali, C.:Efficacy of botulinum toxin for treating a gummy smile. American Journal of Orthodontics and Dentofacial Orthopedics, 2020.
13. Makkeiah MO, Harfoush M, Makkiah A, Saneeva L, Tuturov N, Katbeh I.: Sravnitel’naya effektivnost’ vvedeniya botoksa i khirurgicheskoi operatsii dlya korrektsii polozheniya gub pri desnevoi ulybke [Comparative efficacy of Botox and surgical lip repositioning in the correction of gummy smile]. Stomatologiia (Mosk). 2021;100(3):47-54. Russian.
14. Dym, H., & Pierre, R. (2020).: Diagnosis and Treatment Approaches to a “Gummy Smile.” Dental Clinics of North America.
15. Dressler D.: Botulinum toxin drugs: brief history and outlook. J Neural Transm (Vienna). 2016 Mar;123(3):277-9.