Nietypowe powikłania po wypełniaczu tkankowym mogą stanowić ogromne wyzwanie terapeutyczne. U osób z nietolerancją na preparat klasyczne metody leczenia często okazują się nieskuteczne lub dają jedynie częściową poprawę. Objawy bywają przewlekłe i nawracające – jak drzazga, której nie da się usunąć, ciągle wywołująca stan zapalny. Proces leczenia jest długotrwały, pełen prób i błędów, a osiągnięcie trwałej poprawy bywa niezwykle trudne.
dr Marek Wasiluk
Lekarz medycyny estetycznej. Prekursor wielu metod leczenia. Jako pierwszy i jedyny Polak ukończył studia MSC in Aesthetic Medicine (studia magisterskie z medycyny estetycznej) w szkole Barts and The London School of Medicine and Dentistry na prestiżowym uniwersytecie Queen Mary University of London. Właściciel warszawskiej kliniki L'experta.
Czy ropień jest normalnym powikłaniem po podaniu kwasu hialuronowego?
Na przykładzie pacjentki, która trafiła do mnie m.in. z tym powikłaniem, na pewno wiadomo, że ropień spowodowany zabiegiem medycyny estetycznej warto próbować usunąć w inny sposób niż zabieg chirurgiczny. Istnieje kilka możliwości, dlaczego doszło do jego powstania. Pierwsza to taka, że kwas był zanieczyszczony, czyli nie był sterylny. Istnieje też prawdopodobieństwo, że został podany nieseptycznie. Trudno w to uwierzyć, bo to oznaczałoby np. brak dezynfekcji skóry pacjenta lub brudną igłę, ale słyszałem o tak zaskakujących historiach z gabinetów, że niczego nie wykluczam. Możliwe też, że był to kwas dzielony, czyli kupiony w większym opakowaniu, a potem nabierany do strzykawki partiami. W takiej sytuacji łatwo o zanieczyszczenie. Mógł też zadziałać niefortunny zbieg okoliczności. Przekłucie skóry igłą to uraz i zawsze może się zdarzyć, że jakaś pojedyncza bakteria przedostanie się pod nią, mimo zdezynfekowania. Gdy natrafi na idealne warunki rozwoju, może dojść do powikłania. Leczenie tej pacjentki okazało się niełatwe, a efekt też był trudny do przewidzenia.
Dzień 1 – konsultacja z pacjentką
Kobieta zjawiła się w moim gabinecie pod koniec kwietnia. Miesiąc wcześniej miała wykonany zabieg kwasem hialuronowym, pierwszy raz w życiu. Kosmetyczka podała łącznie 4 ml preparatu – w policzki, usta i brodę. Pacjentka przekazała mi nazwę tego produktu, ale słyszałem ją po raz pierwszy, nie wiedziałem, czy ma certyfikat. Po kilku dniach broda zaczęła twardnieć i zrobiła się czerwona, kobieta poszła po pomoc do lekarza i dostała leki. Trop, którym podążył lekarz był słuszny z założenia, ale nie nastąpiła ani poprawa, ani pogorszenie. Pacjentka nie szukała pomocy, czekała, bo pani wykonująca zabieg zapewniała, że stwardnienie minie. W tym czasie jedynym problemem była broda, z ustami i policzkami nie działo się na razie nic złego, więc kobieta pojechała na wykupiony wcześniej urlop, na dwa tygodnie do Turcji. Inna pogoda, wysiłek wynikający z podróży, obniżona odporność, stres związany z wyglądem i bólem – to wszystko mogło również przyczynić się do tego, że podczas wakacji na brodzie powstał ropień, Wymagał interwencji i w trakcie tego dwutygodniowego urlopu w Turcji był nacinany aż trzy razy. Otrzymała też antybiotyk i w rezultacie problem trochę się wyciszył po tych zabiegach, ale nie znikł. Po powrocie kobieta poszła po pomoc do kosmetyczki, która wykonywała zabieg, ta stwierdziła, że poda odrobinę hialuronidazy w brodę. Niewiele, bo według niej nie ma potrzeby rozpuszczania całego kwasu hialuronowego. Przyniosło to poprawę, ale tylko na dobę. Potem było coraz gorzej – broda zaczęła gwałtownie twardnieć, a przy okazji też usta. Przyjechała więc po pomoc do Warszawy (pochodzi z mniejszego miasta), gdzie najpierw poszła do chirurga, a potem do mnie. U chirurga pobrano materiał na posiew i postraszono kobietę, że problem jest tak duży, że wymaga mocnego rozcinania brody, oczyszczania mechanicznego i założenia sączków. Po obejrzeniu ropni, rozmowie z pacjentką i analizie, co miała do tej pory robione, rozważeniu wszystkiego, łącznie z tym, że ingerencja chirurgiczna równa się masakrze estetycznej dla brody, prośbie pacjentki, czy nie można jeszcze powalczyć z ropniami (wargi i brody) bez rozcinania, postanowiłem, że spróbujemy. Chociaż i ona, i ja byliśmy nastawieni, że szansa jest mała.
Przebieg leczenia powikłań po zabiegu
Zaczęliśmy walkę z infekcją po podaniu kwasu hialuronowego. Przez pierwsze dni rana była czyszczona, włączyłem antybiotykoterapię doustną i miejscową. Zastosowałem hialuronidazę, aby całkowicie rozpuścić kwas i usunąć warunki sprzyjające rozwojowi bakterii. Już drugiego dnia leczenia przetoka na wardze się zamknęła, a cztery dni później wiedziałem, że usta będą uratowane. Jednak mimo że przetoka na brodzie też zaczynała zanikać, ciągle utrzymywał się silny stan zapalny i nie było wiadomo, czy uda się uniknąć zabiegu chirurgicznego. Ponad dwa tygodnie później nadszedł przełom w procesie gojenia brody, widać było że nie trzeba będzie jej chirurgicznie rozcinać ani czyścić, ale… zaczął się silny obrzęk na policzkach, w miejscu podania kwasu hialuronowego. Nie powstał ropień ani przetoka, jednak doszło do uporczywego stanu zapalnego, który objawiła się obrzękiem i stwardnieniem policzków. Udało się to częściowo opanować, jednak zmiany ustąpiły całkowicie po ponad 3 miesiącach. W tkance cały czas pozostawały jakieś resztki preparatu, które prowokowały stan zapalny w jednym policzku. Ani rozpuszczanie kwasu hialuronowego, ani farmakoterapia nie zatrzymały tego całkowicie. Na USG było widać zmianę, której nie dawało się wyeliminować. Przy nasileniach stanu zapalnego pacjentka musiała brać interwencyjnie leki. W końcu doprowadziłem policzki do stanu akceptowalnego. Nie jest perfekcyjnie, ale już nie bolą, w dotyku są twardsze, niż powinny, jednak zostawiliśmy je, bo nic się już nie poprawia w trakcie dalszej terapii, ale też na szczęście nic się już nie pogarsza. Po opanowaniu stanów zapalnych zaczęliśmy terapię blizny na brodzie. Głównie była to laseroterapia. Pacjentka na początku października przyjechała na czwarty zabieg po dłuższej nieco przerwie niż przerwy między pierwszymi trzema procedurami. Kiedy ją zobaczyłem, byłem w lekkim szoku, bo po bliznach niemal nie było śladu. Ten czwarty zabieg wykonaliśmy, żeby ciut jeszcze skorygować to, co zostało, ale już nawet bez tego stan skóry był akceptowalny. Zaskoczyło mnie zarówno tempo terapii, bo 3–4 zabiegi to bardzo mało na poradzenie sobie z bliznami, zwłaszcza takimi. Ale też – skuteczność, bo po bliznach niemal nie pozostał ślad. Jeśli ktoś nie wie, że były w tym miejscu, to się nie zorientuje.
Efekt terapii i wnioski
Pacjentka dojeżdżała do mnie z daleka, a więc straciła sporo czasu, gdyż łącznie miała kilkanaście wizyt. Poniosła też koszty finansowe. Dodatkowo organizm doznał sporego obciążenia, bo oprócz zabiegów konieczne były mocne leki. Jakie są wnioski tego przypadku? Pierwszy jest taki, że jeden nieprawidłowo wykonany zabieg nieznanym preparatem i nieumiejętne zarządzanie powikłaniem po nim spowodowały lawinę problemów. Drugi wniosek jest optymistyczny – przy odpowiednio wdrożonej terapii nawet przy dużych i skomplikowanych powikłaniach jest nadzieja na poprawę, a nawet niemal całkowite doprowadzenie tkanek do normalnego stanu. Efekt finalny u pacjentki jest bardzo dobry. Podstawowym błędem było hodowanie ropnia, podanie nieodpowiednich antybiotyków i niewdrożenie procedury natychmiastowego rozpuszczenia kwasu hialuronowego, który był pożywką dla bakterii. Standardowo przy tak dużym ropniu wykonuje się nacięcie, czyszczenie, ale… to nie był standardowy ropień, tylko ropień po kwasie hialuronowym, na twarzy, po zabiegu estetycznym, a to zmienia sytuację. Tutaj nacinanie i czyszczenie powinno być ostatnią deską ratunku, gdy zawiodą inne sposoby. Chodzi o to, by ograniczyć szkody natury estetycznej. Co poszło nie tak w tym przypadku, dlaczego doszło aż do takiego powikłania? Przede wszystkim nie mamy pewności co do jakości podanego kwasu hialuronowego. Gdy pojawił się problem, pierwsze działanie, czyli przepisanie leków przez lekarza, było właściwe. Ale ponieważ leki nie zadziałały, należało od razu radyklanie zmienić leczenie. Kosmetyczka nie wiedziała, jak postępować. Podawanie hialuronidazy na zasadzie, że „trochę” wystarczy, jest totalnie chybionym pomysłem w takiej sytuacji. Podróż do upalnej Turcji też mogła zamieszać. Tak wysokie temperatury nie są dla organizmu normą, działa on wtedy nieco w trybie awaryjnym. W ramach chłodzenia zwiększa się ukrwienie w okolicach skóry, a to powoduje większą ekspozycje tkanki na mechanizmy immunologiczne. Problem ropnia pojawił się Turcji. Nie wiem, jaki jest standard tureckiego leczenia, ale wiem, jaki lek doustny podano w Turcji pacjentce, i na tej podstawie można zakwestionować kompetencje tamtejszej służby zdrowia – był nieadekwatny do problemu. Nikt nie pochylił się nad lekami, które pani dostała w Turcji i brała nadal po powrocie, nikt nie stwierdził, że skoro nie działają, to trzeba szukać innego rozwiązania. Zamiast odpowiednio zarządzić powikłaniem, te wszystkie działania prowadziły do hodowania ropnia.
