Współczesna periodontologia, zajmująca się leczeniem chorób przyzębia, podąża w kierunku trwałego wyleczenia choroby oraz przywrócenia możliwie optymalnej funkcji i budowy tkanek, które uległy destrukcji w przebiegu procesu zapalnego lub urazu. Istnieje wiele metod leczenia schorzeń przyzębia mających na celu przywrócenie prawidłowej funkcjonalności i estetyki tkanek.
lek. stom. Marta Walaszek o leczeniu chorób przyzębia
stomatolog z Kliniki Pawlikowski
Czym jest recesja dziąseł?
Recesja dziąsłowa jest jedną z najczęstszych deformacji śluzówkowo-dziąsłowych występującą u osób w każdym wieku. Powstaje na skutek dowierzchołkowej migracji brzegu dziąsła w stosunku do połączenia szkliwno-cementowego. Objawia się mało estetycznym wydłużeniem korony klinicznej, może powodować nadwrażliwość podczas spożywania pokarmów zimnych i ciepłych na skutek ekspozycji kanalików zębinowych kontaktujących się z miazgą zęba oraz prowadzić do powstania próchnicy korzenia. Przed przystąpieniem do leczenia recesji dziąsłowej należy poznać przyczynę powstałej patologii. Może być ona wywołana przez nieprawidłową pozycję zęba w łuku, cienki, podatny na urazy biotyp dziąsła, nieprawidłowy przyczep wędzidełka warg, dehiscjencje i fenestracje kostne, stan zapalny dziąsła, nieprawidłową technikę szczotkowania zębów, uraz zgryzowy, piercing warg i języka. Pierwszym etapem postępowania z recesjami jest ustalenie i próba wyeliminowania czynnika etiologicznego, np. korekta nawyków higienizacyjnych lub leczenie ortodontyczne.
Sposoby leczenia
Istnieje wiele inwazyjnych metod chirurgii plastycznej przyzębia z użyciem różnych biomateriałów korygujących deformacje śluzówkowo-dziąsłowe, mające na celu przede wszystkim odbudowę utraconego periodontium. Podstawową metodą leczenia recesji jest przeszczep tkanki łącznej uzyskanej z okolicy podniebiennej oraz płat przesunięty dokoronowo. Metoda ta wiąże się z wydłużonym okresem rekonwalescencji związanym z gojeniem miejsca biorczego. Istnieje wiele innych metod zawierających użycie różnorodnych biomateriałów. Różnorodne błony kolagenowe oraz pochodne tkanki łącznej pozyskane z przeszczepów allogenicznych lub ksenogenicznych zostały wprowadzone na rynek w celu alternatywnego leczenia recesji dziąsłowych. Materiały te zapewniają doskonałe warunki dla trójkierunkowej migracji i proliferacji fibroblastów, ale nie gwarantują odpowiedniego potencjału regeneracyjnego oraz długotrwałej keratynizacji tkanek w obszarach przeszczepu. W odpowiedzi na ten problem zaczęto szukać zabiegów wspomagających, jak np. wzbogacenie biomateriałów o czynniki wzrostu pozyskane z autologicznych koncentratów płytek krwi.
Zabiegi z użyciem płytek krwi
Zabiegi z użyciem płytek krwi w medycynie regeneracyjnej zyskują coraz większą popularność w ciągu kilku ostatnich lat w leczeniu licznych schorzeń. Płytki krwi zawierające liczne czynniki wzrostu, odgrywają główną rolę w angiogenezie, migracji, proliferacji i różnicowaniu komórek oraz są związane z procesem regeneracji i gojenia tkanek. Autologiczne koncentraty płytek krwi (ACP) są pozyskiwane poprzez odwirowanie krwi żylnej pobranej od pacjenta z uzależnionym od potrzeb czasem oraz prędkością wirowania oraz z użyciem lub bez użycia trombiny i antykoagulantów. We współczesnej nomenkulaturze naukowej rekomendowane są różne parametry wirowania w zależności od zastosowanego rodzaju ACP. Parametry należy dobierać zawsze w odniesieniu do momentu obrotowego stosowanej wirówki oraz zaleceń producenta zestawu zabiegowego. Głównymi rodzajami preparatów ACP są osocze bogatopłytkowe (PRP), fibryna bogatopłytkowa (PRF) i skoncentrowany czynnik wzrostu (CGF). Rozróżnia je ilość wytwarzanych GF – PRF i CGF wytwarzają znacznie więcej zasadowego czynnika wzrostu fibroblastów (bFGF) w porównaniu z PRP.
Zastosowanie PRP
W ciągu ostatniej dekady użycie autologicznych koncentratów płytek krwi w stomatologii znacznie wzrosło. Znalazły one zastosowanie w leczeniu zębodołów po ekstrakcjach, recesjach dziąsłowych, przyśpieszeniu gojenia ran pozabiegowych i pozapalnych, regeneracji tkanek objętych chorobą przyzębia oraz rewaskularyzacji zębów. Zastosowanie PRP w formie iniekcji dośluzówkowej stanowi doskonałe przygotowanie tkanek miękkich do bardziej inwazyjnych metod leczenia. Uzupełnione o instrumentację poddziąsłową ze skalingiem głębokim z wygładzeniem powierzchni korzenia (SRP) powoduje redukcję stanu zapalnego przyzębia oraz poprawia jakość utworzonego przyczepu, zmniejsza głębokość kieszonek patologicznych, pogrubia biotyp dziąsła poprzez zwiększenie ilości włókien kolagenowych oraz zmniejsza ryzyko nawrotów ostrej fazy stanu zapalnego. Badania wykazały, że dodanie PRP do przeszczepów kostnych i alloprzeszczepów indukuje powstanie dojrzałej, gęstej kości poprawiając warunki bezzębnego wyrostka do ewentualnej przyszłej implantoprotetyki. Na skutek doniesień hamującego wpływu dodatku antykogaluantów na gojenie tkanek periodontium zaczęto stosować fibrynę bogatopłytkową. Zastosowanie PRF szczególnie korzystnie wpływa na regenerację tkanek miękkich, bez znaczącego wpływu na regenerację tkanek twardych.
Fibryna bogatopłytkowa
Osocze bogatopłytkowe może być zastąpione przez iPRF (iniekcyjna fibryna bogatopłytkowa). Badania pokazują znaczny wzrost ilości fibroblastów w tkankach przyzębia na skutek iniekcji zarówno PRP jak i iPRF. PRP indukuje wyższy poziom proliferacji komórek, podczas gdy iPRF wywołuje wyższą migrację komórek i ekspresję mRNA, TGF-B, PDGF, COL1a2.
Przeszczep tkanki łącznej
Współczesne piśmiennictwo wskazuje na istotną poprawę pokrycia recesji oraz odbudowy przyczepu łącznotkankowego w zabiegach łączących użycie PRF z płatem przesuniętym dokoronowo w stosunku do samodzielnego CAF oraz brak istotnego wpływu na szerokość dziąsła skeratynizowanego. Nie wszystkie recesje wymagają leczenia chirurgicznego. W niektórych przypadkach wskazane są jedynie obserwacja i monitorowanie wysokości i szerokości recesji po wyeliminowaniu czynników przyczynowych i ewentualne postępowanie redukujące nadwrażliwość. Odbudowa obnażonej powierzchni korzenia materiałem kompozytowym lub koroną protetyczną nie jest rekomendowana. Zabieg ten nie zatrzyma progresji zmiany, daje słaby efekt estetyczny oraz może wpłynąć negatywnie na sukces ewentualnego leczenia chirurgicznego w przyszłości. Iniekcyjne podanie PRP lub iPRF istotnie pogrubia biotyp dziąsła oraz stanowi idealną profilaktykę dalszej progresji migracji dowierzchołkowej brzegu dziąsła. Użycie CGF w regeneracji przyzębia ogranicza się głównie do odbudowy ubytków kostnych, np. zębodołów poekstrakcyjnych, kości zniszczonej przez proces zapalny tkanek okołowierzchołkowych, pionowych ubytków kostnych oraz ubytków kostnych zlokalizowanych w furkacji korzeni. W połączeniu z przeszczepem tkanki łącznej oraz płatem przesuniętym dokoronowo i augmentacją materiałami kościozastępczymi, znacząco poprawia jakość budowanej kości. Przeszczep tkanki łącznej (CTG) usytuowany zewnętrznie do zaaplikowanego CGFu poprawia jakość i grubość dziąsła skeratynizowanego oraz szerokość zachowanej tkanki.
Atelokolagen
Godną uwagi alternatywą dla chirurgicznych zabiegów jest również leczenie niewielkich recesji dziąsłowych (do 2mm) przy użyciu preparatów iniekcyjnych zawierających atelokolagen. Atelokolagen jest pochodną kolagenu typu I, powstałego na skutek usunięcia z jego struktury telopeptydów, odpowiedzialnych w głównej mierze za immunogenność białka i ewentualne reakcje uczuleniowe lub alergiczne po podaniu. Promuje on produkcję włókien kolagenowych typu III i I, które stanowią główny element budulcowy zdrowego dziąsła. W przebiegu stanów zapalnych dziąseł utrata kolagenu to główny wskaźnik progresji choroby. Degradacja podanego atelokolagenu w tkance docelowej pobudza także migrację i proliferację fibroblastów, produkcję nabłonka i waskularyzację, wspomaga gojenie ran oraz tworzenie tkanki ziarninowej. Podobne działanie jest obserwowane podczas użycia kolagenowych gąbek aplikowanych do zębodołów poekstrakcyjnych oraz kolagenowych membran wykorzystywanych podczas sterowanej regeneracji tkanek. Współczesne piśmiennictwo zaleca minimum 3-krotne powtórzenie zabiegu, z częstotliwością co 4 tygodnie. Prawidłowy protokół podania powinien zawsze być dostosowany do zaleceń producenta zastosowanego atelokolagenu. Przy prawidłowo wyznaczonych punktach podania już po drugim zabiegu widoczne jest pogrubienie biotypu dziąsła, niewielka migracja dziąsła na wysokość oraz redukcja nieestetycznych czarnych trójkątów na skutek pogrubienia brodawek międzyzębowych. Najlepsze efekty osiąga się na wczesnym etapie postępu choroby, gdy recesje dziąsłowe nie przekraczają 1mm.
Podsumowanie
Dla wielu pacjentów obecność recesji dziąsłowych jest nieakceptowalna z powodów estetycznych i objawów nadwrażliwości zębiny. Istnieje wiele inwazyjnych i nieinwazyjnych metod postępowania z deformacjami śluzówkowo-dziąsłowymi, wybór odpowiedniej metody musi być zawsze poprzedzony odpowiednią diagnostyką czynnika etiologicznego. Opisano bardzo korzystny wpływ połączenia metod chirurgicznych z koncentratami płytek krwi zawierającymi czynniki wzrostu lub atelokolagenem. Powoduje to szybsze gojenie pozabiegowe, lepszą regeneracje i angiogenezę tkanek periodontium, długotrwały efekt pozabiegowy, redukcję stanów zapalnych oraz zmniejszenie ryzyka zakażeń i koagulopatii. PRF i PRP daje najlepsze efekty regeneracyjne w obrębie tkanek miękkich, CGF zaś poprawia odbudowę dojrzałych i w pełni funkcjonalnych tkanek twardych. Poza leczeniem zaawansowanych deformacji śluzówkowo-dziąsłowych iniekcje kolagenu lub koncentratów płytek krwi są świetną profilaktyką u pacjentów z cienkim biotypem dziąsła, np. przed rozpoczęciem leczenia ortodontycznego. Prawidłową terapię należy dostosować zawsze do ogólnego stanu zdrowia oraz warunków wewnątrzustnych pacjenta.
ARTYKUŁ SPONSOROWANY Jeśli zauważyłaś u siebie coraz wyraźniejsze oznaki starzenia skóry twarzy, szyi i dekoltu, Twoja skóra stała się wiotka, zmarszczki mimiczne pogłębiły się, a …
Prawidłowy zgryz, wysokość zwarcia i odbudowa braków zębowych mają fundamentalne znaczenie dla zachowania prawidłowych proporcji twarzy oraz uzyskania trwałego podparcia tkanek miękkich. lek. stom. Marta …
