Bezpieczna estetyka piersi zaczyna się od diagnostyki obrazowej

USG czy mammografia piersi – od czego zacząć diagnostykę?

Na początek warto powiedzieć, jaki specjalista może wykonywać tego typu badania. Mammografię wykonują technicy radiologii, a opisują ją wyłącznie radiolodzy, czyli specjaliści radiologii i diagnostyki obrazowej. USG z kolei może wykonywać każdy lekarz, który ukończył studia medyczne i posiada certyfikat Polskiego Towarzystwa Ultrasonografii (PTU), np. ginekolog czy lekarz medycyny rodzinnej. Kontakt pacjenta z radiologiem podczas mammografii jest ograniczony, bo zwykle odbywa się to jedynie podczas diagnostyki pogłębionej, kiedy wynik mammografii jest nieprawidłowy i pacjentka jest kierowana na dalsze badania. Do mojego gabinetu najczęściej trafiają pacjentki na badanie USG, często te młodsze i świadome potrzeby regularnych badań. U nich diagnostyka piersi opiera się głównie na ultrasonografii, która jest wystarczająca do 40. roku życia. Potem sytuacja się zmienia i wtedy zaczynam uświadamiać pacjentki, że ważne jest wykonanie mammografii, która pozwala wykryć zmiany niewidoczne w USG. Niestety, wiele kobiet trafia do mnie z błędnym przekonaniem, często zaszczepionym przez lekarzy kierujących, szczególnie ginekologów, że mammografię należy robić dopiero od 45. roku życia co dwa lata. Wynika to z nieporozumienia między programem badań przesiewowych a profilaktyką. Program badań przesiewowych, finansowany przez Narodowy Fundusz Zdrowia, obejmuje kobiety w wieku od 45 do 74 lat. Można więc wprost powiedzieć, że refunduje badania tam, gdzie statystycznie zachorowalność jest najwyższa. Jednak profilaktyka to coś innego, ponieważ nie powinna się kończyć na 74. roku życia, ale być dostosowana indywidualnie do potrzeb pacjentek. Według najnowszych badań średnia długość życia kobiet w Polsce wydłuża się i w tej chwili wynosi ponad 82 lata. Mam wiele pacjentek w wieku 75–80 lat, które przychodzą na mammografię, często na własny koszt, i absolutnie to pochwalam.. 

Kiedy USG piersi nie wystarcza w diagnostyce obrazowej?

Trzeba podkreślić, że te badania w żadnym stopniu się nie wykluczają, bo każde z nich pokazuje co innego i opiera się na innej technologii. USG wykorzystuje fale dźwiękowe, a nie promieniowanie rentgenowskie jak mammografia, dzięki czemu pozwala dokładnie ocenić tkanki miękkie, ich strukturę, granice i unaczynienie. Pokazuje nam, co dzieje się „w środku” danej zmiany. Przykładowo, w mammografii ognisko o okrągłym, jasnym zarysie może mieć różną etiologię. Może to być zarówno torbiel, jak i zmiana lita, bo obraz mammograficzny nie zawsze pozwala jednoznacznie określić charakter zmiany. W takich przypadkach konieczna jest dalsza diagnostyka, najczęściej za pomocą ultrasonografii. W ten sposób możemy sprawdzić, czy faktycznie mamy do czynienia z torbielą, czy już nowotworem. Dlatego jedno badanie to za mało. Mammografia oraz USG się uzupełniają i razem dają pełniejszy, bardziej wiarygodny obraz stanu piersi. Nowotwory piersi dzielimy na podstawie cech histologicznych i biologicznych. Najczęstsze to raki hormonozależne, które klasyfikujemy m.in. jako luminalne A i B. To nowotwory, które rosną pod wpływem hormonów: estrogenu i progesteronu, a często także mają nadmierną aktywność receptora HER2. Zwykle rosną one wolno, rozwijają się przez kilka lat, dlatego coroczne badania obrazowe są w ich przypadku skuteczną metodą profilaktyki, tego typu nowotwory kwalifikują się do terapii celowanych. Inaczej wygląda sytuacja z rakiem trójujemnym, bardzo agresywnym, bez receptorów hormonalnych i nadekspresji HER2. Może on w ciągu kilku miesięcy urosnąć do kilku centymetrów. Może więc się zdarzyć, że krótko po zrobieniu USG pacjentka wyczuwa guzek. Nie oznacza to, że badanie zostało wykonane błędnie, tylko że nowotwór miał wyjątkowo szybki wzrost. 

A czy pacjentki, u których została wykryta mutacja genu BRCA1 czy BRCA2, są inaczej traktowane?

Rzeczywiście, przy potwierdzonej mutacji genetycznej postępowanie jest nieco inne, ale wiele zależy od rodzaju mutacji. Najbardziej znane i najpoważniej są traktowane właśnie mutacje BRCA1 i BRCA2, ponieważ znacznie podwyższają one ryzyko zachorowania na raka piersi, często u tych kobiet występują właśnie raki trójujemne. Kobiety z tej grupy są więc objęte intensywnym nadzorem onkologicznym, dlatego w ich przypadku standardem jest coroczna kontrola w postaci rezonansu magnetycznego piersi, mammografii i USG, co jest objęte refundacją. Nieco inaczej wygląda sytuacja w przypadku innych mutacji, takich jak np. CHEK2, PALB2 czy ATM. One również zwiększają ryzyko nowotworu, ale nie zawsze w stopniu tak wysokim jak wymienione wcześniej. Często mówimy tu o podwójnym lub kilkukrotnym wzroście ryzyka, ale nie na tyle, by automatycznie kwalifikować pacjentkę do wszystkich refundowanych badań. W praktyce oznacza to, że kobiety mają zazwyczaj zlecane częstsze USG i mammografię, ale już niekoniecznie rezonans magnetyczny, chyba że istnieją ku temu przesłanki kliniczne.

Pracuje Pani w klinice chirurgii plastycznej. Jak istotne są diagnostyczne badania obrazowe w przypadku kobiet, które mają implanty?

Pacjentek z implantami piersi jest coraz więcej, a świadomość dotycząca diagnostyki obrazowej w ich przypadku wciąż rośnie. Niestety, często słyszę od nich, że lekarz powiedział im, że samo USG wystarczy, że nie można wykonać mammografii. Pokazuje to, że wielu lekarzy nie ma pełnej wiedzy na temat diagnostyki piersi u pacjentek z implantami. Ważne jest, by badania te wykonywać w specjalnych ośrodkach, gdzie pracują doświadczeni lekarze. Nie każdy może zrobić czy powinien móc wykonywać USG piersi, tylko dlatego że to łatwo dostępny narząd, tu kluczowe jest doświadczenie i specjalistyczna wiedza. Wbrew obiegowym opiniom implant wcale nie przeszkadza w ocenie gruczołu piersiowego w USG, a wręcz przeciwnie – często poprawia jego widoczność. W USG jesteśmy w stanie stwierdzić jego pęknięcie. Muszę też obalić mit, jakoby każda kobieta z implantami musiała koniecznie zrobić mammografię oprócz USG, bo nie u wszystkich pacjentek jest to w ogóle możliwe. Przykładowo u młodych kobiet, które wcześniej miały mały biust, a zdecydowały się na duże powiększenie, gruczoł piersiowy jest napięty i przylega ściśle do implantu. W takich przypadkach technicznie nie da się wykonać mammografii, ponieważ nie można odpowiednio odsunąć gruczołu od implantu, a to konieczne, by uzyskać właściwy obraz. Badanie mammograficzne wymaga tzw. chwytu Eclunda, czyli odpowiedniego ułożenia i odciągnięcia gruczołu, co jest konieczne, by zobaczyć tkanki piersi. Jeśli tego nie da się zrobić, mammografia staje się bezużyteczna. U pozostałych pacjentek jest to jak najbardziej możliwe. Klasycznie robi się dwa zdjęcia każdej piersi, a w przypadku pacjentek z implantami robi się cztery zdjęcia klasyczne oraz dodatkowe dwa z odsunięciem implantu, co pozwala lepiej zobaczyć tkanki piersi.

Rozumiem, że taka diagnostyka jest równie ważna przed powiększeniem piersi?

W naszej klinice absolutnie jest niedopuszczalne, by pacjentki były operowane bez wcześniejszego USG piersi. Niestety, bywa że trafiają do mnie kobiety, które powiększały piersi gdzie indziej, bez wymaganych badań. Jeszcze poważniejszym błędem jest kwalifikowanie do zabiegu osoby z wynikiem BI-RADS 3. Jest to kategoria w systemie oceny obrazów piersi, która oznacza najprawdopodobniej zmianę łagodną, ale wymaga dalszej obserwacji w skróconym interwale (6 miesięcy). Czasem trafiają do mnie pacjentki na takie „USG second look” przed operacją i ja jako radiolog kwalifikuję kobiety na zabieg, ale biorę tym samym za to wtedy swoją pełną odpowiedzialność zawodową. Doskonale pamiętam przypadek młodej kobiety, która zdecydowała się a powiększenie piersi przed swoim ślubem. Przed planowaną operacją przyszła do mnie na USG. W czasie badania zauważyłam podejrzaną zmianę i natychmiast zleciłam biopsję. Okazało się, że to rak. Dzięki temu zamiast powiększenia przeszła mastektomię z jednoczesnym wszczepieniem implantów i leczenie. Ta wizyta uratowała jej życie, a ona do dziś jest moją pacjentką.

Odnoszę wrażenie, że to właśnie kobiety, które chcą powiększyć piersi lub już mają implanty, badają się częściej. 

Tak, jest to paradoksalnie i absolutnie to potwierdzam jako specjalista, który się tym zajmuje. Kobiety z implantami badają się częściej, ponieważ boją się o… ich uszkodzenie. Często właśnie przez ten strach są bardziej świadome i regularnie kontrolują swoje piersi. Implanty stają się z czasem jak część ich ciała, ale ten lęk sprawia, że nie pomijają badań, co jest bardzo ważne dla ich zdrowia.

Jak zdaniem tak doświadczonego lekarza radiologa powinien wyglądać modelowy kalendarz badań profilaktycznych?

Warto od najmłodszych lat zaszczepić w sobie, że regularne dbanie o siebie jest normalne. Dlatego mówię swoim pacjentkom, które mają córki, że już od 15.–16. roku życia warto zacząć edukować młode dziewczyny. Muszą wiedzieć, że badanie profilaktyczne piersi, jak USG, wykonywane raz w roku, to coś naturalnego i oczywistego jak przegląd samochodu, bo „czym skorupka za młodu nasiąknie, tym na starość trąci”. Wiele kobiet w wieku 40, 50, 60 lat tego nie robi, bo nikt ich tego wcześniej nie nauczył. Zasady profilaktyki nie były przekazywane, a teraz, gdy żyjemy dłużej, choroby takie jak nowotwory czy choroby cywilizacyjne stały się poważnym problemem nie dlatego, że żyjemy w trudnych czasach. Dzięki odpowiedniej profilaktyce możemy skutecznie wykrywać choroby i w porę zacząć leczyć, co zwiększa szansę na wyzdrowienie. W przypadku piersi młode dziewczyny powinny zacząć robić USG piersi około 20. roku życia lub od momentu rozpoczęcia antykoncepcji hormonalnej, ponieważ estrogeny mogą pobudzić rozwój już istniejących, utajonych nowotworów hormonozależnych. Wówczas USG raz do roku jest już wskazane i tak przez całe życie, a od 40. roku życia należy robić mammografię, minimum co dwa lata. Wytyczne radiologiczne zalecają wykonywanie tego badania między 40. a 50. rokiem życia nawet raz do roku, bo wtedy guzy mogą rosnąć szybciej ze względu na jeszcze aktywny metabolizm organizmu przed menopauzą. Ważne jest też, by badania profilaktyczne nie kojarzyły się z lękiem i ze strachem przed diagnozą. Niestety, wiele pacjentek, zwłaszcza starszych, unika badań z obawy, że wykryją raka, co prowadzi do zbyt późnych rozpoznań. Spotykam się z pacjentkami, które boją się biopsji, potwierdzenia nowotworu, co jest ogromnym problemem. A przecież wykrycie zmian sprawia, że możemy zacząć leczenie. 

A poza badaniami obrazowymi – raz w miesiącu badać piersi? 

Przyznam szczerze, że kiedyś byłam do tego sceptycznie nastawiona. Mam spore zastrzeżenia do tego, jak samobadanie jest zwykle przedstawiane. Mówi się o tym, by je wykonywać je raz w miesiącu, w jednej pozycji, a także że jeśli lekarz znajdzie torbiel, to trzeba ją zapamiętać i kontrolować co miesiąc. Pamiętajmy jednak, że piersi są ruchome, a zmiany też mogą się zmieniać  lub mogą pojawić się nowe, więc trudno mieć pewność, czy ta grudka, którą się czuje, to ta sama, którą wcześniej zauważył lekarz. Oprócz tego, jeśli jest to ta sama zmiana, ciężko zauważyć z miesiąca na miesiąc, że się powiększyła. To jak z dziećmi. Nie widzimy, gdy w miesiąc urosły o centymetr, ale po pół roku okazuje się, że wyrosły z ubrań. Dodatkowo, gdy zapomnimy się zbadać przez 2–3 miesiące, zmiana może znacząco urosnąć w sposób niezauważony, jak np. agresywny rak trójujemny, który szybko się rozwija. Dlatego uważam, że lepiej badać się nieregularnie, ale za to dokładnie. Gdy tylko poczujemy coś nowego lub niepokojącego, trzeba natychmiast iść na USG. Nie ufajmy bezkrytycznie, że to, co znamy, na pewno się nie zmieniło. Gdy zaczęłam mieć do czynienia z pacjentkami onkologicznymi, zauważyłam, że wiele z nich w ogóle się nie bada.  Spotykam kobiety z naprawdę dużymi guzami, które na pytanie, od kiedy czują zmianę, odpowiadają, że nie wiedzą, bo się nie badają, dlatego trzeba zachęcać kobiety do oglądania i dotykania swoich piersi. Bardzo złym przekonaniem jest też to, że kobiety w ciąży nie chorują na raka piersi, bo myślą, że zmiany to powiększone gruczoły związane z ciążą i karmieniem. Co więcej, niektórzy lekarze potrafią powiedzieć, że przyszła mama nie musi robić USG piersi albo że podczas laktacji nie potrzebne jest USG piersi, bo i tak nic nie widać – to jest bardzo niebezpieczne. Dlatego wciąż podkreślam: badajmy się, kontrolujmy, bo to jedyna nasza szansa, by wykryć niebezpieczne zmiany na wczesnym etapie. Nie znaczy to, by popadać w obsesję, ale dajmy sobie szansę na długie i piękne życie. 

lek. Antonina Lisowska przyjmuje w Klinice Dr Szczyt: https://www.drszczyt.pl/