Po lecie do gabinetów kosmetologicznych trafia więcej osób, które chcą zredukować przebarwienia i wyrównać koloryt skóry. To właśnie wtedy rozpoczyna się intensywniejszy sezon zabiegowy, a w terapii melasmy i innych zmian pigmentacyjnych coraz większe znaczenie ma podejście kompleksowe, czyli łączenie odpowiednio dobranych procedur, pielęgnacji oraz konsekwentnej fotoprotekcji. Jakie możliwości oferuje współczesna kosmetologia kliniczna?
Karolina Koszela
Kosmetolog z wieloletnim doświadczeniem z Kliniki Pawlikowski w Łodzi. Absolwentka studiów kosmetologicznych na Wydziale Biotechnologii Nauk o Żywności. Specjalizuje się w zabiegach pielęgnacyjnych skóry twarzy i ciała, w szczególności tych przeciwstarzeniowych, opierających się na zasadzie kosmetologii regeneracyjnej. Stosuje również zaawansowane technologie odmładzania skóry oraz zabiegi modelowania sylwetki.
Melasma i przebarwienia – złożony problem terapeutyczny
W kosmetologii z przebarwieniami spotykamy się na tyle powszechnie, że stanowią one element naszej codzienności terapeutycznej. Trudno się ich pozbyć, czasem też trudno je ukryć. To powoduje, że melasma staje się dla wielu pacjentów, głównie kobiet, poważnym problemem estetycznym – zwłaszcza jeśli zmiany umiejscowione są na twarzy. Zdarza się, że przebarwienia potrafią straumatyzować – z uwagi na nieakceptowalny wygląd I frustrację z tym związaną.
Jest wiele czynników warunkujących powstawanie zmian melasmatycznych. Na rozwój przebarwień wpływają: przewlekła ekspozycja na promieniowanie UV, zmiany hormonalne, zwłaszcza u kobiet, pewne predyspozycje genetyczne oraz przyjmowanie hormonalnych leków doustnych1. To dlatego terapia bywa dla nas, kosmetologów, nie tylko żmudnym procesem, ale także wyzwaniem, a efekty nadal nie są dostatecznie zadowalające dla pacjentów. W ujęciu zabiegowym musimy się skupić na połączeniu wszystkich możliwych technik mających na celu regenerację oraz fotoprotekcji, diety i stylu życia – tak, aby wykluczyć możliwie wszystkie czynniki ryzyka powstawania przebarwień. Takie samo podejście obowiązuje w terapiach miejscowych oraz w zabiegach z zakresu kosmetologii klinicznej.
W nowoczesnym podejściu uwzględnia się stosowanie preparatów miejscowych „depigmentujących”, nowoczesne peelingi chemiczne o wysokiej skuteczności, terapie laserowe (lasery zimne), urządzenia emitujące światło szerokopasmowe (IPL) oraz zabiegi z mikronakłuwaniem2.
Leczenie należy rozpocząć przede wszystkim od profilaktyki, postawić bezwzględnie na edukowanie pacjentów w zakresie wykluczenia czynników ryzyka nasilenia hiperpigmentacji oraz wprowadzić pielęgnację miejscową opartą na składnikach depigmentujących, przeciwzapalnych, hamujących melanogenezę. W terapiach niezbędna bywa konsultacja lekarska dermatologa i rekomendacje farmakologiczne z naciskiem na celowane terapie doustne.
Nowoczesne peelingi chemiczne w redukcji przebarwień
Zastosowanie nowoczesnych peelingów chemicznych, które w redukcji przebarwień będą stymulować regenerację i przebudowę tkanki poprzez aktywność silnych środków złuszczających, jednocześnie ograniczając powstanie neurogennego zapalenia skóry, będzie działało również depigmentująco. W mechanizmie działania peelingów zastosowanych do redukcji przebarwień możemy wyróżnić trzy poziomy:
• powierzchniowy, w którym oddziałujemy wyłącznie na naskórek poprzez warstwę brodawkowatą,
• średni, obejmujący warstwy od brodawkowatej do górnej siateczkowatej,
• głęboki, penetrujący przez środkową warstwę siateczkowatą do skóry właściwej3,4.
Niezmiernie ważne jest uwzględnienie fototypu według skali Fitzpatricka i rodzaju przebarwień – ze względu na ryzyko powstawania hiperpigmentacji pozapalnej, które w większym stopniu może występować u osób z ciemniejszym fototypem niż u tych o jaśniejszym kolorze skóry5.
Mikrourazy dają ponadto sygnał do aktywacji genów związanych z różnicowaniem naskórka i przebudową tkanek9. Peelingi chemiczne są powszechnie uznaną formą leczenia melasmy – należy tylko odpowiednio dobrać substancję chemiczną do rodzaju i stopnia nasilenia zmian. Przykładowo, do tzw. przebarwień powierzchniowych bardziej zasadne będzie zastosowanie delikatnych peelingów o niskich stężeniach, o właściwościach rozjaśniających (alfa-hydroksy-kwasy, kwas azelainowy). Te peelingi, z uwagi na swój niski potencjał agresywnej penetracji skóry, obniżają ryzyko hiperpigmentacji pozapalnej. Wiedząc to, u pacjentów o fototypach I–III możemy zastosować głębsze peelingi o wysokich stężeniach i niskim pH oraz dwufazowe peelingi (TCA), natomiast przy ciemniejszym fototypie sięgnąć po peelingi niewywołujące agresywnych procesów zapalnych6. W nowoczesnych formulacjach peelingów znalazło zastosowanie colostrum. Z uwagi na swój bogaty skład ten doskonały dodatek wykazuje działanie stymulujące i przeciwzapalne, okazuje się niezastąpiony w regeneracji i odbudowie tkanki.
Mikronakłuwanie w terapii melasmy i przebarwień
Kolejnym elementem skutecznej terapii depigmentacyjnej są zabiegi mikronakłuwania skóry, które intensywnie indukują produkcję kolagenu w mało inwazyjny sposób. Polegają na wprowadzeniu cienkich igieł w skórę, dzięki czemu uzyskujemy efekt gęstego stemplowania skóry (wałeczki igłowe, pióra elektryczne)7. Technika ta dodatkowo daje ogromny potencjał do poprawy przezskórnego transportu substancji aktywnych w głąb tkanek, a także dostarczenia leków dzięki kontrolowanym mikrourazom wywołanym na powierzchni skóry8.
Badania dowodzą, że mikronakłuwanie w połączeniu z takimi technikami iniekcji miejscowej preparatów depigmentujacych skutecznie pomaga w redukowaniu melasmy10. Aby ograniczyć działania niepożądane związane z mikronakłuciami, takie jak przejściowe zaczerwienienie czy pieczenie, należy uwzględnić głębokość penetracji igieł (0,25–0,5 mm) oraz umiejętnie zastosować właściwą technikę wykonania zabiegu, co jest możliwe w przypadku doświadczonego kosmetologa11.
Systemy świetlne IPL i BBL w redukcji przebarwień
Systemy intensywnego światła szerokopasmowego, pulsacyjnego, IPL/BBL, emitujące zakres fal o spektrum od 500 do 950 nm, stają się nieodzownym elementem współczesnych terapii redukcji przebarwień – ze względu na długość fal, które selektywnie absorbowane są przez chromofory skóry, takie jak melanina, oksyhemoglobina i woda. Dzięki zastosowaniu filtrów o określonych głębokościach możemy w sposób selektywny dokonywać termolizy wybranego chromoforu w skórze.
Umożliwia nam to działanie na wielu warstwach melasmy – stymulację skóry do regeneracji poprzez działanie na wodę, ograniczenie naczyń w komponencie naczyniowej przebarwienia oraz działanie -zarówno na powierzchowne przebarwienia naskórkowe, jak i na te umiejscowione bardzo głęboko w skórze właściwej12. Dobrze dobrana energia skumulowana w chromoforach skóry zredukuje przebarwienia, ale nieprawidłowo dobrane parametry mogą je mocno nasilić. Najważniejszym czynnikiem, jaki powinniśmy brać pod uwagę, podobnie jak w przypadku peelingów, będzie zawsze fototyp skóry pacjenta według skali Fitzpatricka13.
Lasery nieablacyjne w terapii przebarwień
Kolejną współcześnie wykorzystywaną i wykazującą skuteczność w badaniach technologią są lasery o długości fal: 1440 nm, 1540 nm, 1550 nm, 1927 nm, czyli lasery działające w zakresie krótkofalowego widma podczerwieni, których energia jest kierowana do tkanek zawierających wodę i przez nie absorbowana. Dzięki selektywnej indukcji energii powstają uszkodzenia termiczne w postaci mikrowiązek, tzw. mikroskopijnych stref termicznych. Oddziałują one na włókna kolagenowe i keratynocyty. W procesie przebudowy i regeneracji rozwijają się kolumny, martwice keratynocytów. Taka formacja umożliwia keratynocytom i składnikom skóry właściwej -migracje w kierunku skóry właściwej i warstwy rogowej naskórka. Proces ten bezpośrednio przyczynia się do wyłuszczenia zmian przebarwieniowych poprzez mechanizm transporterów melaniny, które eliminują ją ze skóry właściwej i naskórka14,15. Bezpieczne zastosowanie energii w kolumnach mikrotermicznego uszkodzenia wykluczy ryzyko przebarwień pozapalnych czy okresu rekonwalescencji po zabiegach laserowych16.
Bardzo podobne zastosowanie mają lasery Q–switch, pikosekundowe, opierające się na emisji światła o różnych długościach fal, głównie 532 nm (KTP), 755 nm, 1064 nm12. Ta grupa laserów reprezentuje technologie, dzięki którym dostarczamy impulsy o czasie trwania rzędu pikosekund. Zastosowanie tak krótkich impulsów laserowych indukuje fragmentację melaniny17,18 poprzez mechanizm fotoakustyczny a nie fototermiczny. Technologia ta jest wysoko skuteczna ze względu na brak uszkodzeń termicznych otaczających tkanek, a ograniczenie rozwoju stanu zapalnego czyni ją nieocenionym narzędziem w redukcji przebarwień17,18.
Terapie skojarzone i kompleksowe podejście do redukcji przebarwień
Podłoże powstawania hiperpigmentacji jest wieloczynnikowe. Tylko wnikliwa ocena stanu skóry pacjenta, nasilenia zmian oraz szeroki wywiad pozwolą nam na efektywną redukcję przebarwień. Połączenie wszystkich dostępnych zabiegów o udowodnionej w badaniach skuteczności, często podczas jednego spotkania, umożliwi redukcję szpecących, w odbiorze pacjenta, zmian w optymalnie krótkim czasie. Dobra komunikacja na linii lekarz–kosmetolog sprawi, że wszystkie wspólnie podjęte działania będą przynosiły pożądane efekty, a dobra relacja z pacjentem, oparta na edukowaniu i kontroli efektów, zapobiegnie nawrotom problemu.
Bibliografia
1. Pathak M.A., Riley F.C., Fitzpatrick T.B., Melanogenesis in Human Skin Following Exposure to Long-Wave Ultraviolet and Visible Light, „Journal of Investigative Dermatology”, 1962, nr 39, s. 435-443, doi: 10.1038/jid.1962.136.
2. Gupta A.K. i in., The treatment of melasma: a review of clinical trials, „Journal of the American Academy of Dermatology”, 2006, nr 55, s. 1048-1065, doi: 10.1016/j.jaad.2006.02.009.
3. Rendon M.I. i in., Evidence and Considerations in the Application of Chemical Peels in Skin Disorders and Aesthetic Resurfacing, „Journal Of Clinical And Aesthetic Dermatology”, 2010, nr 3(7), s. 32-43.
4. Conforti C. i in., Chemical peeling for acne and melasma: current knowledge and innovations, „Giornale Italiano di Dermatologia e Venereologia”, 2020, nr 155(3), s. 280-285, doi: 10.23736/S0392-0488.19.06425-3.
5. Ho S.G.Y., Chan H.H.L., The Asian dermatologic patient: review of common pigmentary disorders and cutaneous diseases, „American Journal of Clinical Dermatology”, 2009, nr 10(3), s. 153-168, doi: 10.2165/00128071-200910030-00002.
6. Roberts W.E., Chemical peeling in ethnic/dark skin, „Dermatologic Therapy”, 2004, nr 17(2), s. 196-205, doi: 10.1111/j.1396-0296.2004.04020.x.
7. Bonati L.M., Epstein G.K., Strugar T.L., Microneedling in All Skin Types: A Review, „Journal of Drugs in Dermatology”, 2017, nr 16, s. 308-313.
8. Schmitt L. i in., Comprehensive molecular characterization of microneedling therapy in a human three-dimensional skin model, „PLoS ONE”, 2018, nr 13(9), e0204318, doi: 10.1371/journal.pone.0204318.
9. Bailey A.J.M. i in., Microneedling as an adjuvant to topical therapies for melasma: A systematic review and meta-analysis, „Journal of the American Academy of Dermatology”, 2022, nr 86(4), s. 797-810, doi: 10.1016/j.jaad.2021.03.116.
10 .Kaur A. i in., Efficacy of Topical Tranexamic Acid with Microneedling in Melasma, „Dermatologic Surgery”, 2020, nr 46(11), s. E96-E101, doi: 10.1097/DSS.0000000000002520.
11. Wu S.Z., Muddasani S., Alam M., A Systematic Review of the Efficacy and Safety of Microneedling in the Treatment of Melasma, „Dermatologic Surgery”, 2020, nr 46(12), s. 1636-1641, doi: 10.1097/DSS.0000000000002763.
12. Trivedi M.K., Yang F.C., Cho B.K., A review of laser and light therapy in melasma, „International Journal of Women’s Dermatology”, 2017, nr 3(1), s. 11-20, doi: 10.1016/
j.ijwd.2017.01.004.
13. Lai D. i in., Laser therapy in the treatment of melasma: a systematic review and meta-analysis, „Lasers in Medical Science”, 2022, 37(4), s. 2099-2110, doi: 10.1007/s10103-022-03514-2.
14. Manstein D. i in., Fractional photothermolysis: a new concept for cutaneous remodeling using microscopic patterns of thermal injury, „Lasers in Surgery and Medicine”, 2004, nr 34(5), s. 426-438, doi: 10.1002/lsm.20048.
15. Hantash B.M. i in., Laser-induced transepidermal elimination of dermal content by fractional photothermolysis. „Journal of Biomedical Optics”, 2006, nr 11(4), 041115, doi: 10.1117/1.2241745.
16. Trivedi M.K., Yang F.C., Cho B.K., A review of laser and light therapy in melasma, „International Journal of Women’s Dermatology”, 2017, nr 3(1), s. 11-20, doi: 10.1016/
j.ijwd.2017.01.004.
17. Piętowska Z., Nowicka D., Szepietowski J.C., Understanding Melasma-How Can Pharmacology and Cosmetology Procedures and Prevention Help to Achieve Optimal Treatment Results? A Narrative Review, „International Journal of Environmental Research and Public Health”, 2022, nr 19(19), 12084, doi: 10.3390/ijerph191912084.
18. Chalermchai T., Rummaneethorn P., Effects of a fractional picosecond 1,064 nm laser for the treatment of dermal and mixed type melasma, „Journal of Cosmetic and Laser Therapy”, 2018, nr 20(3), s. 134-139, doi: 10.1080/14764172.2017.1376098.
